医疗保险申请表

完整版)医疗保险申请表格模板

申请人信息

姓名：

性别：

身份证号码：

出生日期：

联系

电子邮箱：

家庭住址：

邮政编码：

保险需求信息

保险类型（请选择适用的）：

自费医疗保险

工伤医疗保险

生育医疗保险

其他（请注明）：

保险期限：

起始日期：

终止日期：

保险金额：

总金额：

每年保额：

每次赔付限额：

医疗费用报销比例（请选择适用的）：

100%

90%

80%

其他（请注明）：

健康状况问卷

请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：

1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：

高血压：

糖尿病：

心脏病：

癌症：

视力问题：

听力问题：

其他（请注明）：

2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：

3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：

4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：

5.是否吸烟或饮酒（是/否）：

申请人声明

本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名。

日期。

请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。

完整word版)医疗保险申请表(通用)

医疗保险申请表(通用)

个人信息

姓名：

性别：

身份证号码：

出生日期：

联系电话：

现居住地址：

家庭信息

配偶姓名：

子女数量：

父亲姓名：

母亲姓名：

紧急联系人： 紧急联系人电话：

工作信息

工作单位：

单位地址：

单位类型：

职务：

入职日期：

医疗保险选择

请在下方勾选您希望申请的医疗保险类型：

基本医疗保险: 提供基本的医疗费用报销。

重大疾病保险: 在被诊断为重大疾病时提供一次性赔偿。

补充医疗保险: 在基本医疗保险之外提供额外的医疗费用报销。

附加信息

请提供以下附加信息，以帮助我们更好地为您服务：

过去一年内是否有住院治疗经历？（有/无）

是否有任何慢性疾病？（有/无）

是否有家族遗传病史？（有/无）

是否抽烟或饮酒？（是/否）

申请人声明

本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或遗漏，愿承担一切法律责任。

申请人签名：__________________ 日期：__________________

提交申请

请将填写好的申请表通过以下方式提交：

电子邮件：xxx@

邮寄地址：xxxxxx

感谢您的申请！我们将尽快与您联系。

以上为医疗保险申请表的通用模板，请根据个人情况填写相应信息，并在填写完毕后签署申请人声明。如有任何疑问，请随时联系我们。

第 1 页 共 2 页 保定市基本医疗保险门诊大病申请表

【最新版】

目录

1.保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介

2.申请表的具体内容

3.如何填写申请表

4.注意事项

正文

一、保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介

保定市基本医疗保险门诊大病申请表是针对参加保定市基本医疗保险的市民，在患有大病时申请门诊大病待遇所需的表格。该表格旨在保障市民在面临大病时，能够得到医疗保险的支持，减轻个人负担。

二、申请表的具体内容

1.申请人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等基本信息。

2.参保信息：包括参保单位、参保时间、参保编号等。

3.病种诊断：需填写病种名称、诊断时间、诊断单位等。

4.治疗方案：需详细填写治疗方案及费用，包括药品、检查、治疗等项目。

5.申请日期及申请人签名：申请人需在表格上填写申请日期并签名，以示负责。

三、如何填写申请表

1.仔细阅读表格上的各项内容，确保理解。 第 2 页 共 2 页 2.认真填写申请人信息，确保信息真实、准确。

3.在病种诊断栏中，详细填写病种名称、诊断时间、诊断单位等信息。

4.在治疗方案栏中，详细列出治疗方案及费用，包括药品、检查、治疗等项目。

5.填写完毕后，仔细检查表格内容，确保无误。

6.申请日期及申请人签名：在表格上填写申请日期，并由申请人签名。

四、注意事项

1.申请人需在规定的时间内提交申请表，逾期不予受理。

2.申请表内容需真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格，并依法追究责任。

3.申请表一经提交，不得修改。如有修改，需重新填写申请表。

4.申请表需按规定的格式填写，字迹清晰、工整。

医疗保险异地就医申请表

申请人 性别 出生

年月 单位

异地居住原因

异地就

治医院

(签章）

(签章）

（签章）

医院

等级 医院

等级 医院

等级

异

地

医

保

部

门

意

见

异地医保部门签章

联系电话：

年 月 日

单 位

意 见

签 章

年 月 日

市医保

部门意

见及告

知事项

同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心（48小时内)，中心电话: ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;(3）如不按（1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

审批人:

年 月 日

备 注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.

二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.

三、异地医保部门签章.

四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。