健康保险申请表
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健康保险申请表
[注意：以下为健康保险申请表的格式，每个部分都需要填写完整。请申请人仔细阅读并按要求填写。]
个人信息
姓名：_________________________________________________
出生日期：_____________________________________________
性别：__________________________________________________
婚姻状况：_____________________________________________
联系地址：_____________________________________________
联系电话：_____________________________________________
电子邮箱：_____________________________________________
职业：__________________________________________________
医疗信息
是否有过被其他保险公司拒保或延期的情况？□ 是 □ 否
是否患有以下疾病或疾病史？
□ 心脏病 □ 癌症 □ 糖尿病 □ 高血压 □ 骨质疏松症
□ 其他（请注明）：_________________________________
是否当前正在接受治疗或服用药物？□ 是 □ 否 如果是，请说明治疗或药物名称及治疗进展情况：_____________________
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是否在过去五年内住院过？□ 是 □ 否
住院原因及时间：_________________________________________
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保险计划选择
请选择您希望购买的健康保险计划：
□ 基本医疗保险 □ 综合意外险 □ 家庭医疗保险
□ 临时医疗保险 □ 重大疾病保险 □ 其他（请注明）_________________
保险费用和支付方式
请选择您希望的保险费用支付方式：
□ 年缴 □ 半年缴 □ 季缴 □ 月缴
保险金额选择
请选择您希望获得的保险金额：
□ 50,000元 □ 100,000元 □ 200,000元 □ 300,000元 □ 500,000元 □ 其他（请注明）_____________
申请人声明
本人郑重声明所填写的信息真实准确，并愿意承担由于提供虚假信息而产生的后果。
申请人签名：_____________________________________________
日期：___________________________________________________
[注意：在填写完健康保险申请表后，请仔细检查所有信息是否填写正确。如有需要，可在空白处附上额外的说明或信息。请将填写完整的申请表格寄回给健康保险公司，以便进一步的处理和审批。感谢您的配合与支持！]
