下载文档原格式
双胎之一葡萄胎产前诊断与处理饶腾子;石礼双;黄华梅;石晓梅【摘要】目的探讨双胎之一葡萄胎的产前诊断方法与处理策略.方法回顾性分析2010年3月至2018年6月在广东省妇幼保健院诊断的3例双胎之一葡萄胎的临床特点与妊娠结局.结果 3例病例均为双胎之一完全性葡萄胎,其中1例为辅助生殖受孕.1例为双子宫受孕.所有病例首次超声检查均未发现葡萄胎,平均产前诊断孕周为14.0周(13～17周).所有患者均选择终止妊娠,平均终止妊娠时间为16.3周(13～20周).3例病例均合并并发症.所有病例均无胎儿存活.结论双胎之一葡萄胎早期诊断较为困难,应行详细的超声检查,临床诊治应结合患者及胎儿情况个体化处理.【期刊名称】《中国产前诊断杂志（电子版）》【年(卷),期】2018(010)003【总页数】4页(P10-13)【关键词】多胎妊娠;葡萄胎;产前诊断【作者】饶腾子;石礼双;黄华梅;石晓梅【作者单位】广东省妇幼保健院医学遗传中心、产前诊断门诊 ,广东广州 510010;广东省妇幼保健院医学遗传中心、产前诊断门诊 ,广东广州 510010;广东省妇幼保健院医学遗传中心、产前诊断门诊 ,广东广州 510010;广东省妇幼保健院医学遗传中心、产前诊断门诊 ,广东广州 510010【正文语种】中文【中图分类】R714.23多胎之一葡萄胎主要指一个或多个正常胎儿合并完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole, CHM)或部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM)，其发病少见。
近些年来，随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率明显增高，多胎之一葡萄胎的发病率也随着增高。
与单纯的葡萄胎相比，其产前诊断的时间相对延迟，并发症更多，发生恶变的几率也更高[1，2]。
本文通过分析3例双胎之一葡萄胎的临床资料与妊娠结局，以期对临床诊断及处理做出指导。
1 资料与方法回顾性分析2000年3月至2018年6月于广东省妇幼保健院的双胎之一葡萄胎的临床资料。
部分性葡萄胎与胎儿共存1例近年来随着人工助孕技术的发展,葡萄胎的发生率日趋增高,现通过对1例部分性葡萄胎与胎儿共存病例的报道,介绍葡萄胎与胎儿共存病例的临床表现及处理措施,为临床医师的诊治提供依据。
标签：部分性葡萄胎;胎儿1病例资料患者女,24岁,G3P2,因停经17周,发现胎儿异常一周入院。
患者平素月经规律,末次月经2009年8月19日,停经40余天恶心、呕吐等早孕反应较重,持续约1月余。
孕期无腹痛,无阴道流血流液。
入院前一周外院产检B超示部分性葡萄胎可能,我院复查彩超示中期妊娠,死胎,头臀长40mm,胎盘功能I级,胎盘回声不均,有多发性囊性区。
入院查体:T 36.5℃,P 78次/min,BP 110/70mmHg,水肿阴性。
妇科检查:宫底脐下二指,宫口闭,阴道壁无紫蓝色结节。
胸透未见异常,血β-HCG 15682.00IU/L。
入院后予行钳夹术,钳夹出一死婴,长约10cm,少许正常胎盘组织及大量中等大小水泡样组织约200g,取水泡样组织送病理检查示部分性葡萄胎。
一周后因宫腔内残留行二次清宫,清出少量蜕膜样组织,患者拒绝再次病理检查。
于二次清宫后第一日复查血β-HCG185.09IU/L,出院后1个月余复查血HCG恢复正常,至今仍在随访中。
2讨论葡萄胎是最常见的妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎与胎儿共存的病例临床上较少见,按病理和细胞遗传学分为完全性葡萄胎与胎儿共存及部分性葡萄胎与胎儿共存两种类型,现已证明两者是完全独立的两种疾病。
完全性葡萄胎与胎儿共存属于双胎妊娠,约占妊娠总数的1/22000～1/100000[1],胎儿染色体核型为二倍体,胎儿多数发育正常,可获得健康新生儿,但患者产科并发症多且产后发生持续性滋养细胞疾病几率高,可达55%。
部分性葡萄胎与胎儿共存为单胎妊娠,约占葡萄胎的15%～30%[2],其染色体核型为三倍体,往往生长受限或发生畸形,妊娠结局多以流产、胎死宫内告终,伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠第10周死亡,产后发展为持续性滋养细胞疾病的几率仅为4%,一般不发生转移。
双胎之一完全性葡萄胎一例鞠叶兰;王晨虹【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】2页(P551-552)【关键词】剖宫产术;憩室;宫内避孕器;腹腔镜【作者】鞠叶兰;王晨虹【作者单位】518028 广东省深圳市，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院;518028 广东省深圳市，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院【正文语种】中文1 临床资料患者女，31岁，孕4产0，因停经38+5周，发现胎盘异常6个月，血糖异常3个月，于2014年6月4日入院。
末次月经时间：2013年9月6日。
有早孕反应，孕早期无毒物、放射线接触史，孕13周行B型超声（B超）检查提示胎盘水泡样变性，考虑部分性葡萄胎？绒毛水肿?孕14周检测血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）为401300 IU/L，孕15周降至110000 IU/L。
孕19周B超示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎盘0级，胎儿大小相当于孕19+5周。
胎盘附着面积广泛，于胎盘右上缘可见正常胎盘声像，范围约4.7 cm×2.0 cm，其余胎盘内可见无数个蜂窝状的水泡回声，考虑部分性葡萄胎可能。
孕24周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖5.9 mmol/L，1 h血糖7.53 mmol/L，2 h血糖7.06 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，控制饮食、监测血糖。
入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压116/78 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未闻及异常。
产科检查：腹部膨隆，宫高38 cm，腹围103 cm，头先露，未衔接，无宫缩，胎心140次/min。
入院后辅助检查：β-hCG 103200 IU/L，肝功能检查（丙氨酸转氨酶58 U/L轻度升高，胆汁酸及天冬氨酸转氨酶正常），肾功能、尿常规、血电解质、血常规、凝血功能均未见明显异常。
入院后复查B超提示：宫内孕，单活胎，胎盘声像改变（胎盘内可见数个无回声暗区）。
双胎之一葡萄胎与正常胎儿并存1例诊治报告
苏安适;玛依努尔·尼牙孜
【期刊名称】《新疆医学》
【年(卷),期】2015(045)011
【摘要】1病例报告：患者41岁,维吾尔族,G3P1,末次月经：2014-8-19。
2014-11-14以：＂停经86 d,阴道流血30 d＂入院。
诉停经35 d自测尿妊娠试验（＋）,未行血β-HCG及B超检查,近30 d因阴道流血就诊和田县医院,B超提示宫内单活胎合并葡萄胎,建议上级医院就诊。
来我院后行阴超提示：宫内妊娠,单活胎,胎儿符合孕12周;部分性葡萄胎。
【总页数】2页(P1694-1695)
【作者】苏安适;玛依努尔·尼牙孜
【作者单位】石河子大学医学院,新疆,石河子 832000;新疆维吾尔族自治区人民医院妇科,乌鲁木齐 830001
【正文语种】中文
【中图分类】R714.24
【相关文献】
1.IVF-ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存1例 [J], 朱慧莉;白瑜;罗珊;邢爱耘;刘丽丽;马黔红
2.双胎妊娠并部分性葡萄胎及双胎输血综合征一例报告 [J], 侯全灵;刘玉玲;陈思瑶;陈燕如;蔺军敏;路英丽
3.双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存1例 [J], 张丽姿;毕石磊;孙强;康立;李利
娜;王志坚
4.2例双胎妊娠中胎儿与完全性葡萄胎并存的病例报道及文献回顾 [J], Vaisbuch
E.;Ben-Arie A.;Dgani R.;王颖
5.正常胎儿和表现为前置胎盘的完全性葡萄胎并存 [J], Klatt T.E.;Franciosi
R.A.;Cruikshank D.P.;朱亮
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
葡萄胎是什么，葡萄胎的发生与哪些因素有关
*导读：葡萄胎是什么，葡萄胎的发生与哪些因素有关，及早发现及早治疗……
民间很多农村人觉得，葡萄胎是怪胎，所以他们经常迷信使用民间的一些邪偏方去治疗，反而加重了病情。
其实，葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。
葡萄胎分为两类，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
葡萄胎多发生在生育时期的妇女身上。
*那么，我们应该如何诊断是否患有葡萄胎呢？
我们可以利用检测血HCG (绒毛膜促性腺激素)的浓度水平和B超来进行检查。
孕妇在一下四个阶段比较容易查出是否患有葡萄胎。
第一，孕妇滑胎以后，出现停经并且阴道无出血现象，结合HCG和B超可检测；第二，孕妇子宫内羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊；第三，子宫肌瘤合并妊娠，HCG滴度不高，结合B超检查即可诊断；第四，双胎妊娠阴道没出现流血现象，HCG水平稍高，结合超声即可确诊。
*影响葡萄胎发生的因素
现今医生上还不能确切的表明葡萄胎的发生原因，但是有研究调查，葡萄胎的发生可能与以下这些因素有关：营养因素，有研究表明，缺乏胡萝卜素和维生素A的人群更容易出现葡萄胎；
种族因素，葡萄胎大多数发生在亚洲人身上；感染因素，葡萄胎的发生可能与病毒的感染有关，然而这种关系没得到确切的说法；内分泌的因素，有学者认为，内分泌失调也会引发葡萄胎的发生；卵子本身的异常发育也会引发葡萄胎；原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活也是葡萄胎发生的因素之一。
想知道如何预防疾病？疾病的最佳治疗方法？生病了吃什
么好？生病了怎么护理吗？。
葡萄胎是什么1. 介绍葡萄胎（英文名：hydatidiform mole），又称为葡萄状胎块，是一种特殊的妊娠并发症，属于妊娠异位组织生长异常的范畴。
它是由孕酮分泌过多，胚胎染色体异常或着底物种全染色体异株间杂合造成受精卵变异的一种疾病。
葡萄胎的发生率虽然罕见，但如果没有得到及时治疗，可能会引发严重的并发症，甚至危及母体的生命。
因此，了解葡萄胎的病因、症状、诊断和治疗方法非常重要。
2. 病因葡萄胎的病因暂时还未完全明确，但研究表明以下几个因素可能与葡萄胎的发生有关：•孕酮分泌过多：孕酮是由黄体产生的一种激素，它在妊娠初期起到维持和发展胚胎的作用。
当孕酮分泌过多时，可能会导致胚胎的发育异常，从而形成葡萄胎。
•胚胎染色体异常：部分葡萄胎患者在胚胎染色体分析中发现染色体异常，例如染色体数目异常、非父源性染色体等。
•家族遗传：有研究发现，葡萄胎可能与家族遗传有关，但具体的遗传机制还需要进一步研究。
3. 症状葡萄胎的症状通常在妊娠8-10周之后出现，常见的症状包括：•阴道出血：葡萄胎患者通常会出现异常的阴道出血，这与正常妊娠的出血不同，增加了早期怀孕期间出血的概率。
•宫腔扩张：葡萄胎导致子宫内的胎儿组织异常增长，导致子宫腔扩张。
这可能会导致腹痛或不适的感觉。
•妊娠反应异常：葡萄胎患者常常会出现妊娠反应异常，包括呕吐、恶心和食欲改变等。
•子宫大于预期：葡萄胎可能导致子宫增大的速度快于正常妊娠，导致子宫大于预期大小。
4. 诊断葡萄胎的诊断通常包括以下几个方面：•临床症状：通过对患者的症状和体征进行观察和分析，医生可以初步判断是否存在葡萄胎的可能。
•妊娠酮体水平：葡萄胎会导致妊娠酮体水平异常升高，通过对血液中妊娠酮体的检测可以初步判断是否存在葡萄胎。
•B超检查：B超检查是葡萄胎诊断的主要工具之一，它可以通过观察子宫内的胎儿组织生长情况来确定是否存在葡萄胎。
•组织病理学检查：对于无法确定的病例，组织病理学检查可以提供确诊的依据。
双胎之一葡萄胎研究进展李新,姜洁(山东大学齐鲁医院妇产科,济南250012)【关键词】双胎之一葡萄胎;细胞遗传学分析;产前诊断;妊娠终止双胎之一葡萄胎主要指完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)或部分性葡萄胎(partialhydatidiform mole, PHM)合并一个正常胎儿,其发病少见。
一般认为,与单纯的葡萄胎相比,它的诊断可能会延迟,子宫更大,HCG更高,并发症更多,发生恶变的几率也更高[1]。
双胎之一完全性葡萄胎(a twin pregnancy consisting ofa completemole andcoexisting fetus, CMCF)的发生率为1/20000 ~1/100000[2]。
目前文献报道CMCF 200多例,推测近年来促排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用可增加CMCF发生率[3-5]。
由于CMCF和PHM的临床表现和预后显著不同,二者的临床处理也完全不同,二者的鉴别诊断尤为重要。
双胎之一部分性葡萄胎(partialhydatidiform mole and co-existent fetus, PHM-CF)的发生十分罕见,但是能通过超声探查到2个胎儿从而较易鉴别[6],其相关文献报道较少。
1 葡萄胎及CMCF的细胞遗传学特点妊娠中CHM和PHM的发生率分别是1/1000和3/1000。
CHM的染色体核型为二倍体,均来自父系,其中90%为46XX,由1个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与1个单倍体精子(23X)受精,经自身复制为二倍体(46XX);另有10%核型为46XY,认为系由1个空卵分别和2个单倍体精子(23X和23Y)同时受精而成。
显微镜下表现为弥漫性滋养细胞增生、间质水肿、无胚胎及胎儿组织。
PHM的核型90%以上为三倍体,如果胎儿同时存在,其核型一般也为三倍体,最常见的核型是69XXY,其余为69XXX或69XYY,为1个卵子和2个精子受精所致,或单个卵子与二倍体精子受精,但也有存在非三倍体PHM的报道。
镜下可见部分绒毛水肿,滋养细胞增生程度较轻,且常局限于合体滋养细胞,间质内可见胎源性血管。
此外,还可见胚胎和胎膜的组织结构。
Huteau等对CMCF进行遗传学分析发现,所有CMCF的葡萄胎和胎儿均为二倍体。
2 双胎之一葡萄胎的产前诊断及鉴别诊断一旦怀疑是CMCF,应立即行产前诊断。
相对于PHM合并活胎,CMCF发生母体并发症的几率要高很多[4]。
CMCF有更大的风险发展成为持续性滋养细胞疾病(persistent gestational trophoblastic dis-ease,PGTD),但可能会有健康的新生儿,而PHM有存活胎儿的可能性很小[7]。
因此,产前明确诊断对决定是否继续妊娠及判断预后十分重要。
用于产前鉴别诊断的辅助检查包括超声、磁共振、母亲血清HCG水平、细胞遗传学分析等[3]。
CMCF超声常显示为一个和孕周相符无结构异常的活胎及正常的胎盘与葡萄胎胎块相邻。
CMCF患者血清HCG水平会明显升高,但这对产前鉴别诊断是不可靠的,因为PHM也会出现同样的情况[3]。
相比之下,PHM超声常显示一些三倍体胎儿的特征,如对称性的胎儿生长受限,结构缺陷(如巨脑室,心脏畸形,面部和四肢的异常)[4]。
Dolapcioglu等[6]报道,超声仅能诊断68%的CMCF,这一结果与Massardier等[3]报道一致。
随着超声技术的显著提高,超声用于孕中期的产前鉴别诊断是可靠的[3],但在孕早期尚不能辨认胎儿结构的异常[4]。
因此,胎儿染色体核型分析(通过羊膜腔穿刺或绒毛膜活检)用于产前诊断是必不可少的[4]。
染色体核型分析技术难度大、耗时长,而且葡萄胎组织培养困难,FISH技术可以解决这一问题,即采用X、Y和任一染色体的着丝粒探针对羊水和葡萄胎进行FISH分析,具有准确、直观、灵敏度高、特异性强等优点,而且快速、简便。
细胞遗传学分析是三倍体可提示PHM,虽有胎儿、胎盘发育,但胎儿几乎不可能存活到妊娠中晚期,建议终止妊娠。
二倍体染色体核型提示CMCF,妊娠可以继续并有很大可能产生健康的新生儿[4]。
然而很多学者认为,传统的诊断方法如超声、大体和病理结果,胎儿染色体核型的细胞遗传学分析对CMCF的正确诊断是不够的,还需要基因诊断如DAN多态性分析,尤其是合并正常胎儿时。
Sumigama等报道1例需要DAN多态性分析的CMCF,超声、大体外观和病理学误诊其为PHM,最终只有DAN多态性分析显示是CMCF。
他们认为,常规的诊断方法不足以正确诊断CMCF。
DAN多态性分析应该应用于诊断CMCF,并有可能成为标准的诊断方法[8]。
在组织学检查同时检查染色体倍数或DNA多态性,能提高葡萄胎诊断的准确性。
最近,Wee等也报道,绒毛膜标本的DAN多态性分析对孕早期产前CMCF和PHM的鉴别诊断是有用的[5]。
当然,终止妊娠或是分娩后的DAN多态性分析有利于证明其是父源性的CHM,因为进展为PGTD的风险CMCF和PHM大不相同。
终止妊娠或是分娩后对葡萄胎状胎盘进行组织病理学检查能够明确诊断CMCF[7]。
最近一些研究表明, p57KIP2的免疫组化分析能鉴别CHM和PHM。
免疫组化发现p57KIP2在CHM 的绒毛滋养细胞和绒毛间叶细胞中不表达,在绒毛间滋养细胞岛和蜕膜中表达, PHM则是正常表达。
p57KIP2免疫组化分析有望成为鉴别CHM和PHM的工具,特别是早期妊娠[9]。
PHL-DA2是另一母源性印迹基因,在PHM中存在,而在CHM中缺如,因而有助于鉴别诊断[1]。
Koyama等[10]报道,根据染色体近端着丝粒短臂的变异诊断了1例CMCF患者,即对染色体变异多态性进行仔细的细胞遗传学分析,而未进行DAN多态性分析,提示其有可能成为CMCF妊娠的产前诊断工具之一。
PHMCF的超声可显示2个胎儿,一个结构正常,另一个有对称性的生长受限和结构缺陷,主要为肢体异常、脑积水、心脏异常和小颌畸形。
PHM大都在14~20周被诊断,比CHM要晚[5]。
1例诊断为PHMCF者经阴超声显示2个孕囊,一个是符合10+3周妊娠的正常活胎和正常胎盘,另一孕囊显示:羊水和多回声的大胎盘(提示葡萄胎样变性),但是未探见胎儿。
β-HCG的值是276079mIU/ml[11]。
3 双胎之一葡萄胎的处理与单纯CHM相比,CMCF孕期的临床诊断可能会延迟(孕20. 1周vs孕13周),更容易发展成为PGTD(55% vs 14% )[12]。
Steller等[12]报道, CMCF患者发展成为PGTD的几率可达55%,与Massardier(50% )及Matsui等报道(50% )的一致,单纯CHM发展为PGTD的几率为14%,而PHM患者发展为PGTN的几率仅为4%。
而有些学者对此持不同意见, Sebire等报道77例(迄今样本量最大的研究)CMCF患者,发展为PGTD的几率为19%,和Nie-mann等报道一致,见表1。
表1 CMCF后进展为PGTD的情况妊娠(n) PGTD[n(% )]Steller, et al[12]22 12(55)Fishman, et al[13]7 4(57)Matsu,i et al[14]18 9(50)Sebire, et al[15]77 15(19)Hancock, et al[16]9 3(33)Niemann, et al[7]8 2(25)Massardier, et al[3]14 7(50)是否终止妊娠往往很难选择,目前认为CMCF患者可以选择继续妊娠,但会出现子痫前期、阴道流血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、胎膜早破等并发症,这些不仅会影响胎儿,引起胎儿宫内生长迟缓、胎儿窘迫及早产等,严重的并发症将危及患者生命,使妊娠被迫终止。
继续妊娠还会增加发展成为PGTD的风险[2]。
因此,处理时必须充分考虑到患者的意愿、自身条件及胎儿存活的可能性。
Vaisbuch等[2]回顾性分析了各种文献报道的130例CMCF发现,只有25. 4%的CMCF妊娠有活产的结局,早产、胎膜早破进展成为PGTD 或转移的GTD需要化疗的患者约33%[7]。
Wee等[5]报道的174例CMCF中,发现43%的患者可以分娩足月新生儿,产后因进展为PGTD进行化疗的患者占35%。
Sebire等分析77例CMCF 患者发现,选择继续妊娠的患者中获得成功结局几率是40%,且继续妊娠与直接结束妊娠相比似乎并不增加发展成为PGTD的风险(16%对21% )[15]。
一些学者同样认为,CMCF继续妊娠不增加PGTD的风险度[4, 5, 10, 12],说明孕周对PGTD的发生率无影响。
由于CMCF的罕见性,其处理仍有争议。
发生PGTD的患者需进行化疗。
一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物,化疗至HCG正常。
PHM与胎儿共存诊断较早,绝大多数合并胎儿多发畸形及重度子痫前期、顽固性阴道流血等并发症。
妊娠结局多以流产、胎死宫内告终,胎儿几乎不可能存活至中晚孕期,故多数学者建议终止妊娠,首选清宫术为主的治疗方案,且无需考虑患者子宫大小,发生PGTD的几率仅为4%,很少需要化疗。
CMCF活胎妊娠的分娩方式推荐剖宫产术,一些学者推荐动脉内球囊置管术作为减少出血的有效预防方法[5, 17],分娩同时可以预防性给予暂时的髂内动脉球囊栓塞。
葡萄胎状胎盘经常位于子宫下段,阴道流血风险较大[11]。
有2例文献报道[17, 18],MCF中的葡萄胎成分是前置胎盘,其中Klatt等[17]议,在分娩前预防性应用子宫动脉球囊导管预防后出血。
虽然与产科并发症有关的早产及剖宫产风险有所增加,但迄今已有50多例活胎的报道4]。
中期CMCF妊娠的终止方式推荐清宫术,如术发生大出血,需行急症手术[2]。
在日本,孕早期般选择清宫术,孕中期则多用阴道内放置前列素剂终止妊娠。
Koyama等[10]报道1例孕中期(16)CMCF患者阴道内放置前列素制剂终止妊娠,过顺利且流血少。
双胎之一葡萄胎的随访CMCF是罕见且风险高的妊娠,应告知患者获正常胎儿的几率小于50%[4](Dolapcioglu等[6]报,获得活产的几率为30% ~35%, Sebire等[15]报继续妊娠患者中获得活产的可能性估计为0% ),同时告知患者潜在发展成PGTD的高风险,止妊娠并不减少发展成GTN的风险度。
对CM-F应高度重视产后随访(如每月检查1次血常规和状腺功能,每3个月X线检查胸部1次以排除转[5]),严密随访血β-HCG至正常。
早期或中期怀CMCF 的妊娠,没有明确的随访指标,Wee等[5]荐超声和HCG水平每个月至少检查2次。
