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重症病人的营养治理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。
为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。
后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。
营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。
〔一〕正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。
〔二〕尽食状态下的人体代谢变化脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。
由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。
每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。
尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。
接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。
一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。
〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。
即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。
例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。
肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
生长激素加营养支持在外科的应用
蔡晓敏;任建安;黎介寿
【期刊名称】《肠外与肠内营养》
【年(卷),期】1999(6)4
【摘要】本文综述了近年来重组人生长激素（ｒｈＧＨ）在外科领域的应用，重点阐述了ｒｈＧＨ作为危重病人营养支持的辅助治疗，在促进蛋白质合成、创伤愈合和抗炎症作用，以及可能的作用机制。
【总页数】6页(P236-241)
【关键词】生长激素;营养支持;外科手术
【作者】蔡晓敏;任建安;黎介寿
【作者单位】南京军区南京总医院南京大学医学院临床学院
【正文语种】中文
【中图分类】R459.3;R610.5
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5.生长激素在外科营养支持中的合理应用 [J], 蒋汉卿;李悦元;张明鸣;伍晓汀
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谷氨酰胺对肠粘膜细胞凋亡影响的研究进展
孙敬平;马洪升
【期刊名称】《四川医学》
【年(卷),期】2008(29)2
【摘要】谷氨酰胺（glutamine，Gln）是血液循环和组织内自由氨基酸池中含量最丰富的氨基酸，参与多种代谢必需物质的合成，并为肠粘膜和其他增生活跃的细胞（如免疫细胞）提供主要的能量。
但是在创伤、败血症、大手术、重症胰腺炎等严重情况下，常发生Gln的缺乏。
研究表明Gln缺乏将会导致肠粘膜细胞凋亡增加和增殖减少，从而导致肠粘膜的萎缩，肠屏障功能（IBF）受损，
【总页数】3页(P242-244)
【作者】孙敬平;马洪升
【作者单位】成都医学院第一附属医院消化内科,四川,成都,610500;四川大学华西医院消化内科,四川,成都,610041
【正文语种】中文
【中图分类】R333.3
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肝胆外科患者营养支持的现状及其发展的研究营养支持是在肝胆外科患者治疗中的一项重要措施。
近年来，随着对肝胆外科治疗中营养支持研究的加强，营养支持在肝胆疾病围术期的应用也越来越广泛。
本研究探讨了对肝胆外科患者营养支持的发展，包括抗生素营养支持、鼻饲支持、术后营养支持、肠内营养支持和肠外营养支持。
[Abstract] Nutritional support is an important measure in the treatment of patients in department of hepatobiliary surgery.In recent years，with the strengthening of nutritional support treatment in the department of hepatobiliary surgery，nutritional support has become more and more popular in the perioperative phase of hepatobiliary diseases.This study explored the development of nutritional support for patients in department of hepatobiliary surgery，and nutritional support included antibiotics nutritional support，nasal feeding support，postoperative nutritional support，enteral nutritional support and parenteral nutritional support.[Key words] Department of hepatobiliary surgery；Patients；Nutritional support；Status；Development在慢性肝脏疾病患者中，营养不良十分常见，易产生食管静脉曲张、腹水以及肝性脑病等并发症[1]，因此，这就会给肝胆外科患者的手术和预后造成影响。
第七单元外科患者的营养支持一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．成人每天需要的能量约A．1600～1800kcalB．1800～2000kcalC．2000～2200kcalD．2200～2400kcalE．2400kcal以上正确答案:B2．全胃肠外营养，糖代谢紊乱所致最严重的并发症是A．低血糖B．高渗性非酮症性昏迷C．血胆红素浓度升高D．转氨酶升高E．感染性休克正确答案:E3．创伤时机体代谢的变化是A．糖利用率增加B．易发生低血糖C．尿氮排出增加D．糖异生过程降低E．脂肪分解抑制正确答案:C4．评价营养不良最早的敏感指标是A．白蛋白B．球蛋白C．总蛋白D．转铁蛋白E．视黄醇蛋白正确答案:E 解题思路：内脏蛋白测定评价营养状态，白蛋白的半衰期为21天，不是一个反映体内蛋白质营养状态的敏感指标，但是一个评价营养状态的可靠指标；转铁蛋白半衰期为8天，但受体内铁储存能力的影响，在储存铁减少时，显著增加；视黄醇结合蛋白半衰期仅为12小时，是最敏感的指标，但在维生素A缺乏和肾功能障碍时，不能正确反映蛋白质营养状态。
5．全胃肠外营养的糖代谢异常并发症不包括A．高血糖B．低血糖C．非酮症昏迷D．肝功能损害E．电解质紊乱正确答案:E6．关于外科重症患者肠外营养的叙述不正确的是A．任何原因导致胃肠道不能用，应选择肠外营养支持B．应加强胰岛素治疗，维持血糖≤15mg／L，并避免低血糖C．经中心静脉首选股静脉途径D．全胃肠外营养患者应早期补充药理剂量谷氨酰胺E．一旦胃肠可以使用，应尽早向肠内营养过渡正确答案:C 解题思路：通过中心静脉或周围静脉输注，添加谷氨酰胺能够明显降低外科重症患者的病死率，降低住院费用。
补充应遵循早期足量(药理剂量)的原则，一般>5～7天。
选择经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管(PICC)途径。
危重病人营养支持——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。
（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。
任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。
推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。
推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。
经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。
（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。
有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）. （五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。
论 著文章编号:1005-2208(2005)12-0743-02生长激素联合谷氨酰胺低热量肠外营养对外科重症病人的影响杨 俊 佟大年 秦环龙作者单位:上海交通大学附属第六人民医院普外科(200233)E-m ai:l yangj un_sh @163.co m=摘 要> 目的 观察生长激素(rhGH )联合谷氨酰胺(G l n)低热量肠外营养(PN )对外科重症病人的优化营养支持作用。
方法 2004年4~9月,上海交通大学附属第六人民医院对30例外科重症病人施行常规PN 、低热量PN +rh GH 、低热量PN +rh GH +G l n 治疗。
在第1、5、8天分别观察血浆前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡、血内毒素、A-PACHE Ò评分;第8天测3-甲基组氨酸、尿乳果糖/甘露醇比值;治疗结束后分析预后的变化。
结果 低热量PN +rhGH +G l n 组病人第8天时,氮平衡、尿3-MH 、尿乳果糖/甘露醇比值、血内毒素水平、APA C HE Ò评分以及治疗期间IC U 住院时间低于常规PN 组和低热量PN +rh GH 组。
结论 rh GH 联合G l n 低热量PN 能减轻机体代谢负担,促进蛋白合成和肠道屏障功能恢复,改善预后。
=关键词> 低热量肠外营养 生长激素 谷氨酰胺中图分类号:R 6 文献标识码:AC li n ical study of hypocalorie PN w ith growth hor m one and gluta m i n e on the cou rse of d isease i n severe ill pa -tien ts . Yang J un ,T ongD an i an ,Q inH uanlong.D e p ar t m ent of Surgery,S i x th Peop leH osp ital of Shanghai J iao T ong U ni -versity,Shanghai 200233,ChinaAbstrac t O b jective T o observe the eff ec t of hypocalor i e PN w ith grow th hor m one and g l utam i ne on the course of dis -ease i n severe ill pa ti ents .M e thods Bet w een Apr il 2004and Septe m ber 2004,30severe ill patients w ere perfo r m ed the treat ment o f conventiona l PN,hypoca l o rie PN +rhGH,hypocalor i e PN +rh GH +G l n to evalua te the difference bet ween p l as m a pre -a l bu m i n ,transferr i n ,n itrogen ba l ance ,endotox i n ,A PAC H E Òa t the 1st ,5th and 8th day ,3-MH,l ac t u l ose m annito l rati o at t he 8t h day and the prognosis at the end of trea t m ent .R esu lts A t the 8th day ,t he l eve l o f n itrog en ba-l ance ,3-MH,lactul o se mann itol ra tio ,endotox i n ,A PACHE Ò,the leng t h o f stay in the IC U i n hypocalor i e PN +rhGH +G l n g roup was better than conven tiona l PN g roup and hypoca l o rie PN +rh GH group .Con clusi ons Hypocalor i e PN +rh -GH +G ln i s beneficia l to t he severe ill patients by i ncreasi ng prote i n synt hesis .It a lso has a positi ve e ffect on the recovery o f i ntesti nal per m eab ilit y and the i m prove m ent o f the prognosis .K ey word s H ypoca l o rie PN G row th hor m one G l u ta m i ne 外科重症病人营养治疗须考虑物质代谢和供给方面的特殊性。
添加特殊营养物质可以促进营养底物的吸收利用,降低分解代谢。
本研究采用生长激素(rh GH )联合谷氨酰胺(G l n)低热量肠外营养,观察对外科重症病人节氮效应、肠道屏障功能和预后的影响,探讨实施优化营养治疗方案的效果。
1 资料和方法1.1 一般资料 选择2004年4~9月期间,我院普外科收治的重症病人[10<APA C HE Ò评分<20,平均(1512?119)分]30例。
其中男性16例,女性14例。
所有病人既往无心、肺、肝、肾及内分泌功能异常。
1.2 分组及治疗 入选病人随机分为3组:(1)常规肠外营养(PN )组(10例):热量供给10416kJ/(kg #d)。
(2)低热量PN +rh GH 组(rh GH 组,10例):热量供给83168kJ/(kg #d),皮下注射rh GH 415I U ,2次/日。
(3)低热量P N +rh GH +G l n 组(联合组,10例):热量供给83168kJ/(kg #d),皮下注射rh -GH 415I U,2次/日,G l n 1314g /d 。
各组之间性别、年龄、体重、病情及APAC HE Ò评分差异无显著性意义(P >0105)。
病人生命体征平稳后肠外营养8d ,营养配方为脂肪乳剂(SSPC )供能不超过40%,氮量0112~0115g /(kg #d)(复方氨基酸由SSPC 提供),热氮比(100~120)B 1。
所有营养液混合在3L 袋内,通过输液泵经深静脉导管匀速输入。
抗生素等药物经周围静脉输入。
1.3 观察指标 营养治疗后第1、5、8天清晨抽静脉血,检测血浆前白蛋白、转铁蛋白、血内毒素,并计算相应时点的氮平衡和A PACHE Ò评分。
第8天利用高效液相色谱法(HPLC)测尿3-甲基组氨酸(3-M H)、尿乳果糖/甘露醇(L/ M)比值(口服含2g乳果糖和1g甘露醇溶液后,收集6h内的全部尿液,取1mL检测)。
治疗结束后统计I CU住院时间、体温升高(>38e)、W BC增高(>10@109/L)、引流量>50mL的持续时间及切口感染、腹腔残余感染发生率。
1.4统计方法利用S A S6112forW i ndow s统计软件进行统计分析,各组数据采用均数?标准差表示,对各组数据进行方差分析、t检验。
P<0105为差异有显著性意义。
2结果2.1血浆蛋白和氮平衡第1、5天,各组血浆前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡差异无显著性意义;第8天,rhGH组和联合组前白蛋白[(30818?3919)mg/L,(29717?4312)mg/L]及转铁蛋白第8天与第1天差值[(0145?0134)g/L, (0137?0127)g/L]高于常规PN组[(231157?64150)mg/L, (-0102?0139)g/L],P<0105;联合组氮平衡[(1178?0130)g/d]、尿3-MH[(10019?5314)L m o l/L]较常规PN组[(0111?0161)g/d,(15412?5818)L m o l/L]和rhGH组[(1116?0186)g/d,(21618?3918)L m o l/L]差异有显著性意义,P<0105。
2.2肠道通透性第1、5天,各组血内毒素水平差异无显著性意义;联合组第8天的血内毒素[(01014?01002) EU/mL]及尿L/M比值(01014?01002)较常规PN组[(010420 ?010085)E U/mL,(01156?01088)]和rh GH组[(010400? 010017)EU/mL,(01169?01044)]明显降低,P<0105。
2.3结局第5天,联合组A P AC HEÒ评分[(11150?1107)分]较常规PN组[(1312?113)分]改善,P<0105。
第8天,联合组[(8150?0176)分]较常规PN组[(11100?0171)分]和rh-GH组[(9157?0198)分]明显下降,P<0105。
rhGH组和联合组IC U住院时间及体温>38e、引流量>50mL持续时间,切口感染、腹腔残余感染发生率低于常规PN组;联合组I CU住院时间低于rh GH组,P<0105(表1)。
表13组病人预后及并发症情况I CU时间(d)T>38e(d)W BC>10@109/L(d)引流量>50mL(d)切口感染(例)腹腔残余感染(例)常规P N组5.80?0.84 4.60?0.555.60?0.89 4.20?0.452/101/10 rhG H组4.00?0.892) 3.57?0.532)4.86?0.69 3.30?0.491)0/100/10联合组2.86?0.692,3) 3.25?0.462)4.50?0.531) 3.00?0.781)0/100/10注:1)与常规PN组比较,P<0105;2)与常规PN组比较,P<0101;3)与rhGH组比较,P<01053讨论外科重症病人创伤早期处于感染、手术打击引起的严重应激状态,主要表现为蛋白质分解大于合成,尤其是骨骼肌蛋白分解明显增加,这种现象被称为自身相食。
而且创伤程度越重,蛋白质分解也越重。
整体蛋白质分解增加可达40%~50%,肌肉蛋白质的降解可达68%~113%[1]。
除此之外,由于创伤后蛋白丢失严重,血浆蛋白值急剧下降,普遍存在蛋白质热量营养不良的症状。
如不及时给予营养支持,可迅速导致营养衰竭、免疫衰竭,重要脏器功能障碍。
