外科补液与肠外营养支持

7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。

住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。

因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。

家属说都想着人都快不行了。

最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。

感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。

后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。

我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。

开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。

后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。

在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。

在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。

外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。

2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。

4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。

5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。

6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。

7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。

8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。

六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。

外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。

肠外营养的护理措施摘要肠外营养是一种通过静脉途径输送营养物质来支持患者的营养需求的治疗方法。

本文将介绍肠外营养的护理措施，包括评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等方面的内容，旨在帮助护理人员提供高质量的护理服务。

背景肠外营养是指通过静脉途径输入营养物质，绕过胃肠道，直接满足患者的营养需求。

这种治疗方法适用于消化道功能受损、不能正常摄取或消化吸收的患者。

肠外营养的有效实施需要护理人员充分了解并正确应用相应的护理措施。

方法评估患者适宜性在给予肠外营养治疗之前，护理人员需要对患者进行适宜性评估。

主要包括患者的胃肠道功能、营养需求、静脉通路可靠性等方面的考虑。

通过了解患者的胃肠道情况、是否需要断食、是否有肠梗阻等情况，可以确定患者是否适合接受肠外营养治疗。

护理配合在给予肠外营养治疗时，护理人员需要配合医生完成以下工作： 1. 确定肠外营养治疗方案，并严格按照医嘱执行。

2. 定期检查静脉通路是否通畅，避免发生漏液、渗透或堵塞等问题。

3. 观察患者的肠外营养配方是否适合，如有必要，及时与医生沟通调整。

血糖监测肠外营养患者常常伴随有血糖升高的情况，因此护理人员需要定期监测患者的血糖水平。

根据患者的情况，可以选择不同的监测方法，包括血糖仪、连续血糖监测系统等。

及时发现和处理血糖异常是保证患者安全的重要措施。

感染防控肠外营养患者由于经过静脉输液，易受到感染的威胁。

因此，护理人员在护理过程中应特别注意以下内容： 1. 严格执行无菌操作，保持插管部位的清洁。

2. 定期更换肠外营养配方，避免穿刺口感染。

3. 观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象并及时处理。

结果通过合理的肠外营养护理措施的实施，可以有效地预防并解决患者在肠外营养过程中可能出现的问题。

护理人员的专业性和关注度是成功实施肠外营养治疗的关键。

结论肠外营养的护理是一项复杂而重要的护理工作，需要护理人员具备专业的知识和技能。

通过评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等护理措施的正确实施，护理人员可以为患者提供安全、有效的肠外营养护理服务，提高患者的生活质量。

外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。

任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。

从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。

外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。

补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。

1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。

主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。

细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。

细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。

血浆约占体重的5%，组织间液约15%。

组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。

正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。

血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。

成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。

不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。

成人基础状态不显性失水量约500～800ml。

发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

(完整版)最全的外科补液人体排出体液的途径有四种。

首先是通过肾排尿，每日尿量约为1000-1500mL，其中每15mL尿能排出1g固体废物。

其次是皮肤的蒸发和出汗，每日皮肤蒸发的水份约为500mL，而出汗会导致更多的水份丢失。

如果有发热，每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。

第三是肺呼出水份，正常人每日从呼气中丧失水份约为400mL。

最后是消化道排水，每日胃肠分泌消化液8200mL，其中只有100mL左右从粪排出。

这些途径共排出约2000-2500mL的水份，其中皮肤蒸发和肺呼出的水份是看不到的，叫做不显性失水。

正常人每日摄入的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500mL。

这些水份主要来自饮水1000-1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。

体内氧化过程生成的水份(内生水)约200-400mL。

一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。

电解质是指能导电的物质，在人体内起着重要的作用。

钠离子(Na+)是细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

正常成人每日排出钠约4.5-6g，正常需要量也为4.5-6g。

钾离子(K+)是细胞内液主要阳离子，对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。

肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。

正常成人每日排出钾约3-5g，正常需要量也是此数值。

氯离子(Cl-)是细胞外液主要阴离子，碳酸氢根离子(HCO3-)是细胞外液主要阴离子。

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用。

体液失衡包括脱水和过度补液。

高渗性脱水是由于进水量不足（例如长期禁食）或排汗量过多（例如高热）引起的。

由于失水大于丢钠，使得细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。

对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。

量:1。

根据体重调整2。

根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。

特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。

质：1。

糖，一般指葡萄糖，250－300g2。

钠，一般指氯化钠，4－5g3。

钾，一般指氯化钾，3－4g4。

一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三。

还要注意：1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5。

糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

补液(1)制定补液计划。

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。

外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。

5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

②糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。

（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。

（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。

（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。