肠内外营养对肝硬化患者的治疗价值

北京协和医院张思源写在课前的话胃肠内营养是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方式。

近年来，虽然胃肠外营养为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持，在改善围术期患者的营养、提高手术成功率等方面都起着积极的作用。

然而，长期应用胃肠外营养会导致肠粘膜萎缩、通透性升高、免疫功能障碍及肠道细菌易位等。

随着人们对胃肠内营养深入细致的研究，以及营养生物化学等技术的发展，胃肠内营养在理论和实践方面均有较大进展。

【一】胃肠内营养的定义胃肠内营养是指经胃肠供应从自然食物中精化的各种要素——氨基酸、单糖、电解质等混合物，以达到无需消化液的消化而能直接或接近直接吸收的程度，供应高热量和高氨基酸入量，使病人得到正氮平衡。

这种方法又称“要素饮食治疗”。

胃肠内营养支持在临床上有很大的应用价值，挽救了不少病人的生命。

胃肠内营养支持是由古老的鼻饲方法发展成为治疗危重病人的一种有效手段。

【二】胃肠内营养的必要性（一）胃肠道的消化与吸收正常人的胃肠道功能主要是将进入消化道的食物进行一系列的消化、解毒，从中吸收营养。

人体由此得到足够的热量、氮源以维持体内环境的稳定，保持水电解质及酸碱平衡，满足代谢需要，加速组织修复。

消化与吸收是一个相当复杂的过程，人体内的许多胃肠道激素也参与其调节作用。

（二）疾病时的营养需要在人体发生疾病时，由于呕吐、腹泻、厌食、吞咽困难等不能进食情况，人体内激素及内环境发生紊乱，对人体产生一系列损害。

这时，通常用胃肠外营养或胃肠内营养来维持病人的营养需要。

（三）胃肠内营养的优缺点在胃肠外营养过程中，病人的肠道在结构和形态上会发生一系列相应变化，胃肠的生理分泌机制也将随之发生改变，从而导致肠源性感染、肠衰等的发生，而胃肠内营养不会发生肠道黏膜的改变。

目前，胃肠内营养支持疗法已被大多数临床医学家所接受，在临床医疗工作中的广泛推广使用拯救了大量危重病人。

胃肠外营养曾为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持，为什么现在临床很少用胃肠外营养，而更多选择胃肠内营养呢？【三】胃肠内营养的发展概况（一）直肠滴注的概况直肠滴注主要针对的是不能进食的病人，通过滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液等营养液来满足病人的营养需要和保持大便通畅。

肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。

为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。

2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。

肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。

最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。

二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。

肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。

故应进行个体化营养评估。

成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。

（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。

（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。

（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。

（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。

（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。

肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。

肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。

全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。

一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。

（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。

.论著.益肠内营养联合益生菌对非酒精性肝病肝纤维化的治疗效果及临床应用价值徐惠圆2李昌平2【摘要】目的探讨肠内营养联合益生菌对非酒精性肝病肝纤维化的治疗效果及临床应用价值。

方法回顾性选取2013年1月至2620年1月西南医科大学附属医院收治的非酒精性肝病肝纤维化患者82例，分为对照组和干预组各49例,其中对照组给予常规治疗,干预组在常规治疗的基础上予以肠内营养联合肠道益生菌治疗，观察并记录治疗前、治疗后4周两组患者的肝功能天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清总胆红素(TBiL)及直接胆红素(DBiL)，营养指标血清总蛋白(-P)、白蛋白(ALB)及转铁蛋白(TF),凝血功能凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，炎症指标C反应蛋白(CRP)、白介素F-LW)、白介素42(/40)和肿瘤坏死因子t(TNF t),氧化应激指标超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)以及肝纤维化指标透明质酸(HA)、皿型前胶原(PC』)、层黏蛋白(LN)、IV型胶原(N T)。

结果与治疗前比较，治疗4周后两组各肝功能指标及肝纤维化指标均降低，干预组治疗4周后TBL、DBiL、ALT、AST水平低于对照组,HA、PC-ni、LN、N T水平低于对照组(P<6.05)。

与治疗前比较，治疗4周后两组各营养状态均改善，干预组TP、ALB和TF水平高于对照组(P<2.05) o与治疗前比较，治疗4周后两组各凝血功能均改善，干预组PT和APTT低于对照组(P<2.05)。

治疗4周后，两组SOD,GSH-Px水平高于治疗前,MDA水平低于治疗前，且干预组均优于对照组(P<2.05)。

与治疗前比较，治疗4周后两组各炎症反应均减轻，干预组血清CRP、、LT和TNF t低于对照组2BW0高于对照组(P<2.05)。

结论肠内营养联合肠道益生菌治疗非酒精性肝病肝纤维化临床疗效显著,可有效抑制肝纤维化，改善患者肝功能、营养状态及凝血功能，同时可对机体氧化应激及炎症反应发挥良好的调节作用，且安全性良好。

肝硬化患者营养代谢特点和肝性脑病的营养治疗韩英;朱疆依【摘要】Because of insufficient intake,synthesis disorder,metabolic disorder and excessive consumption,patients with cirrhosis often lead to malnutrition. Providing scientific nutritional support and guiding the patients to a reasonable diet can effectively improve the liver metabolism and reduce the complication of cirrhosis such as hepatic encephalopathy,and improve the quality of life and survival rate. This article described the nutritional metabolism disorder in patients with cirrhosis and nutritional treatment in hepatic encephalopathy.%由于肝硬化患者摄入不足、合成障碍、代谢紊乱以及消耗过多等，常导致营养不良。

提供科学的营养支持并指导患者进行合理的饮食，可有效改善肝细胞代谢，减少肝硬化相关并发症如肝性脑病等的发生，改善肝病患者的生活质量，有效提高其生存率。

本文将重点介绍肝硬化患者营养物质代谢紊乱状况和肝性脑病患者的营养支持治疗。

【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】4页(P513-516)【关键词】肝硬化;代谢;肝性脑病;营养支持【作者】韩英;朱疆依【作者单位】第四军医大学西京消化病医院 710032;第四军医大学西京消化病医院 710032【正文语种】中文传统治疗重视药物治疗，忽视营养支持。

肝硬化患者的营养评估与肠内营养支持肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其病程长、病情复杂，常常伴随着多种并发症，对患者的身体健康和生活质量造成严重影响。

在肝硬化的治疗过程中，营养支持是一个非常重要的环节，它不仅有助于改善患者的营养状况，提高生活质量，还能增强患者对治疗的耐受性，降低并发症的发生率和死亡率。

其中，营养评估是制定营养支持方案的基础，而肠内营养支持则是肝硬化患者营养支持的重要手段。

一、肝硬化患者的营养评估营养评估是了解肝硬化患者营养状况的重要方法，通过对患者的身体组成、饮食摄入、代谢状态等方面进行综合评估，为制定个性化的营养支持方案提供依据。

1、身体组成评估常用的方法包括体重指数（BMI）、上臂围、三头肌皮褶厚度等。

但由于肝硬化患者常常存在腹水、水肿等情况，这些指标可能会受到影响。

因此，还可以采用生物电阻抗分析、双能 X 线吸收法等更精确的方法来评估身体组成，包括肌肉量、脂肪量、水分分布等。

2、饮食摄入评估通过详细的饮食调查，了解患者的日常饮食摄入情况，包括食物种类、摄入量、饮食习惯等。

可以采用 24 小时膳食回顾法、食物频率问卷等方法进行评估。

同时，还需要关注患者的饮食偏好、饮食限制以及可能影响饮食摄入的因素，如食欲减退、恶心、呕吐等。

3、生化指标评估检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等蛋白指标，以及血红蛋白、维生素、矿物质等营养相关指标，有助于评估患者的营养状况。

此外，肝功能指标如胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等也能反映肝脏的代谢功能，间接反映营养代谢情况。

4、能量代谢评估可以通过间接测热法测定患者的静息能量消耗，为确定能量供给量提供依据。

肝硬化患者的能量代谢常常发生改变，可能存在高代谢或低代谢状态，因此准确评估能量代谢对于制定合理的营养支持方案至关重要。

二、肝硬化患者营养不良的原因肝硬化患者容易发生营养不良，其原因主要包括以下几个方面：1、摄入不足由于肝硬化患者常常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状，导致食物摄入减少。

北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。

指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。

指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。

有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。

现将指南要点介绍如下。

Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology.Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN.指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。

一、酒精性脂肪性肝炎1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。

已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。

推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。

肝胆外科患者营养支持的现状及其发展的研究营养支持是在肝胆外科患者治疗中的一项重要措施。

近年来，随着对肝胆外科治疗中营养支持研究的加强，营养支持在肝胆疾病围术期的应用也越来越广泛。

本研究探讨了对肝胆外科患者营养支持的发展，包括抗生素营养支持、鼻饲支持、术后营养支持、肠内营养支持和肠外营养支持。

[Abstract] Nutritional support is an important measure in the treatment of patients in department of hepatobiliary surgery.In recent years，with the strengthening of nutritional support treatment in the department of hepatobiliary surgery，nutritional support has become more and more popular in the perioperative phase of hepatobiliary diseases.This study explored the development of nutritional support for patients in department of hepatobiliary surgery，and nutritional support included antibiotics nutritional support，nasal feeding support，postoperative nutritional support，enteral nutritional support and parenteral nutritional support.[Key words] Department of hepatobiliary surgery；Patients；Nutritional support；Status；Development在慢性肝脏疾病患者中，营养不良十分常见，易产生食管静脉曲张、腹水以及肝性脑病等并发症[1]，因此，这就会给肝胆外科患者的手术和预后造成影响。

肝硬化患者营养支持的重点问题分析肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其病情进展往往会对患者的营养状况产生显著影响。

对于肝硬化患者而言，合理的营养支持至关重要，它不仅有助于改善患者的身体状况，提高生活质量，还能在一定程度上延缓病情的发展。

以下将对肝硬化患者营养支持的重点问题进行详细分析。

一、肝硬化患者的营养代谢特点肝硬化患者的肝脏功能受损，这会导致一系列的代谢紊乱。

首先，蛋白质代谢出现异常，肝脏合成蛋白质的能力下降，血浆白蛋白水平降低，容易引发低蛋白血症。

同时，机体对氨基酸的利用和代谢也发生改变，支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比例失衡。

其次，碳水化合物代谢也受到影响。

由于肝脏对葡萄糖的摄取和利用能力降低，容易出现糖耐量异常，甚至发展为糖尿病。

再者，脂肪代谢方面，胆汁分泌减少导致脂肪的消化和吸收障碍，同时肝脏合成和释放脂蛋白的能力下降，容易引起血脂异常。

此外，肝硬化患者还常伴有维生素和矿物质的缺乏，如维生素 A、D、E、K 以及锌、铁等。

二、营养评估的重要性准确评估肝硬化患者的营养状况是实施营养支持的前提。

常用的评估方法包括人体测量学指标，如体重、身高、上臂围、皮褶厚度等；实验室检查指标，如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等；以及综合评估工具，如主观全面评定法（SGA）和营养不良通用筛查工具（MUST）等。

通过这些评估方法，可以全面了解患者的营养状况，包括营养不足、营养过剩以及营养失衡的情况，为制定个性化的营养支持方案提供依据。

三、蛋白质的合理供给蛋白质对于肝硬化患者的修复和维持身体功能至关重要。

但由于肝脏代谢功能障碍，蛋白质的供给需要谨慎权衡。

一般来说，建议适量增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。

然而，对于存在肝性脑病风险的患者，需要根据病情调整蛋白质的摄入量和种类。

在肝性脑病发作期，应适当限制蛋白质的摄入，以植物蛋白为主；病情稳定后，可逐渐增加蛋白质的量，并适当增加优质动物蛋白的比例。