自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症的远期疗效

㊀㊀作者单位:430060㊀武汉大学人民医院肝胆外科通讯作者:丁佑铭,主任医师,教授,硕士生导师,电子信箱:din-gym62@OSED 与LSED 治疗肝硬化门静脉高压症的疗效分析熊㊀豪㊀汪㊀斌㊀丁佑铭摘㊀要㊀目的㊀对比开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(OSED)与腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(LSED)治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效㊂方法㊀选取2017年1月~2020年1月于武汉大学人民医院肝胆外科接受脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者作为研究对象,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂比较两组患者手术相关指标㊁术后并发症情况㊁手术前后肝功能㊁血细胞计数及C 反应蛋白情况㊂结果㊀研究组手术时间长于对照组,切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间短于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);两组术中出血量比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂研究组术后并发症明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST 及TBiL 水平较术前上升(P <0.05),术后第1天两组患者AST 和TBIL 比较,差异有统计学意义(P <0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST 及TBiL 明显低于对照组(P <0.05)㊂术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT 及CRP 水平均较术前明显上升(P <0.05),研究组术后WBC 及CRP 上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论㊀与开腹手术比较,腹腔镜手术虽然增加了手术时间,但切口更小㊁术后恢复更快㊁缩短了患者住院时间㊁降低了并发症的发生率㊁对肝功能和免疫功能影响小,是一种安全有效的治疗方法,值得在临床上推广㊂关键词㊀肝硬化门静脉高压症㊀脾切除㊀贲门周围血管离断术㊀腹腔镜手术中图分类号㊀R657.3㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.04.020Clinical Effects of OSED and LSED in the Treatment of Cirrhosis with Portal Hypertension.㊀Xiong Hao ,Wang Bin ,Ding Youming.Department of Hepatobiliary Surgery ,Renmin Hospital of Wuhan University ,Hubei 430060,ChinaAbstract ㊀Objective ㊀To compare the clinical efficacy of open splenectomy with esophageal devascularization(OSED)and laparo-scopic splenectomy with esophageal devascularization (LSED)in the treatment of cirrhosis with portal hypertension.Methods ㊀From Jan-uary 2017to January 2020,fifty -six patients who had received spleen resection combined with pericardial vessel stepping out in the De-partment of Hepatobiliary Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University were chosen as the study objects,and the patients were randomly divided into observation group and control group by random number table method,28patients in each group.The group did LSED and the control group did OSED.Operative indicators,postoperative complications,liver function,blood cells and C -reactive protein were com-pared between the two groups.Results ㊀The operation time of the observation group was longer than that of the control group,and the in-cision length,hospital stay,postoperative first feeding time,and abdominal drainage time were shorter than that of the control group,with statistically significant differences (P <0.05).There was no difference in intraoperative blood loss between the two groups (P >0.05).The team postoperative complications were significantly lower than the control group (P <0.05).ALT,AST and TBiL levels increased on day 1and day 5after operation (P <0.05).On the first day after surgery,there were statistically significant differences in AST and TBIL between the two groups (P <0.05).ALT,AST and TBiL of the 5d group were significantly lower than those of the control group (P <0.05).WBC,PLT and CRP levels were significantly increased in both groups on day 1and day 7after operation (P <0.05).The in-crease amplitude of WBC and CRP in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statistically signifi-cant (P <0.05).Conclusion ㊀Compared with open surgery,laparoscopic surgery increases the operation time,but with smaller inci-sion,faster postoperative recovery,shorter hospital stay,lower incidence of complications,and less impact on liver function and immunefunction.As a safe and effective treatment method,laparoscopic surgery is worth promoting in clinical practice.Key words ㊀Cirrhosis portal hypertension;Splenectomy;Esophageal devascularization;Laparoscopic surgery㊀㊀肝硬化门静脉高压症是临床上常见的慢性疾病之一,引起肝硬化原因有许多,其中以肝炎病毒感染和长期过量饮酒最为多见㊂门静脉高压导致侧支循环大量开放可出现一系列并发症,包括肝功能异常㊁腹腔积液㊁脾肿大㊁脾功能亢进㊁血细胞计数减少及胃底食管静脉曲张等,其中胃底食管静脉曲张破裂导致㊃28㊃的上消化道大出血最为凶险,极易出现患者的死亡[1]㊂目前临床上针对肝硬化门静脉高压症患者主要行外科手术治疗,以往多采用开腹脾切除联合贲门周围血管离断术(open splenectomy with esophageal devascularization,OSED),因其手术创口大㊁术后并发症多,加之大部分肝硬化门静脉高压症患者年龄偏大,存在一定程度的肝功能及免疫功能损伤,使患者的治疗效果受到一定程度的影响[2]㊂近年来随着腹腔镜微创技术的发展和临床医生经验水平的提高,腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization,LSED)以其微创㊁术后恢复快等优势,得到了许多临床医生及患者的认可,已被广泛应用于临床[3,4]㊂本研究比较了LSED和OSED治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效差异,现报道如下㊂资料与方法1.研究对象:收集笔者科室2017年1月~2020年1月因肝硬化门静脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术的56例患者,采用数字表法将患者随机分为研究组和对照组,每组各28例,研究组采用LSED,对照组行OSED㊂研究组男性患者18例,女性患者10例;患者年龄38~73岁,平均年龄57.34ʃ7. 31岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化20例,血吸虫性肝硬化4例,酒精性肝硬化3例,自身免疫性肝硬化1例;肝功能分级Child-Pugh A级者15例,B级者13例㊂对照组男性患者16例,女性患者12例;患者年龄44~76岁,平均年龄59.12ʃ6.36岁;其中肝炎病毒感染性肝硬化23例,血吸虫性肝硬化3例,酒精性肝硬化2例;肝功能分级Child-Pugh A级者20例,B级者8例㊂两组患者在年龄㊁性别㊁肝硬化病因㊁肝功能Child-Pugh分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂本研究得到笔者医院医学伦理学委员会的同意及批准,所有患者及家属知晓并签署知情同意书㊂2.纳入㊁排除标准:纳入标准:①根据患者术前相关资料诊断为肝硬化合并门静脉高压症,存在一定程度的脾脏肿大㊁脾功能亢进;②既往有上消化道出血史,或经胃镜检查提示存在中重度的食管静脉曲张;③肝功能Child-Pugh分级为A或B;④无明显手术禁忌证,可耐受手术及麻醉风险;⑤患者及其家属术前签署手术知情同意书㊂排除标准:①患者存在严重的凝血功能障碍或其他重要脏器功能障碍不能耐受手术者;②合并肝脏或胃肠道恶性病变者;③存在精神类疾病或其他疾病不能配合治疗者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤临床资料不完善者㊂3.术前准备和方法:所有患者入院后完善常规检查㊂对于肝功能异常者尽可能纠正至Child-Pugh A 级,血小板计数<20ˑ109/L或凝血酶原延长时间在4s以上者常规静脉滴注血小板或新鲜冷冻血浆以改善凝血功能,以减小术中及术后出血风险,完善术前准备后行择期手术㊂所有患者依据术前拟定的分组而行对应手术方式,且两组手术全部由同一医疗组医生完成㊂研究组采用LESD,患者取仰卧位,气管插管全麻成功后,将患者体位调整至头高脚低约30ʎ,右侧倾斜约15ʎ~30ʎ㊂常规建立气腹,采用五孔法进行操作,助手辅助提起网膜囊,主刀利用超声刀依次离断脾肾韧带㊁脾结肠韧带,脾膈韧带等,于胰腺尾部结扎脾动脉后离断,游离出脾门组织,利用切割闭合器离断脾蒂后取下脾脏㊂随后进行贲门周围血管离断术,沿胃小弯侧紧贴胃壁结扎离断胃冠状静脉和胃左动脉入胃分支,继续向上分离食管支和异位高位食管支,食管穿支静脉等,并将食管周围曲张血管逐一结扎离断,同时沿贲门和食管左侧分离结扎离断左膈下静脉,最终游离 裸化 食管下段6~8cm㊂将胃向上抬起,于胃后壁找到胃后动静脉并将其离断,最后将胃大小弯侧浆膜化,以减少出血及侧支重建风险㊂将脾脏装入取物袋后利用剪刀将其剪成小块,取上腹部正中切口将标本取出㊂重新建立气腹,冲洗腹腔,进行严密止血后于脾窝处放置橡胶引流管,由左侧腋前线操作孔引出并固定,清点器械纱布无误后逐层缝合各切口,术闭㊂对照组采用OSED,麻醉成功后采取与LESD相同的体位,沿左侧肋缘下作斜形或正中部做 L 形切口,逐层进入腹腔,之后手术步骤详见黎介寿主编的‘普通外科手术学“[5]㊂4.观察指标:(1)统计两组患者手术相关指标:手术时间㊁切口长度㊁术中出血量㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间㊂(2)比较两组患者术后出血㊁高热(ȡ39ħ)㊁切口感染㊁胰瘘㊁门静脉血栓形成㊁腹腔积液等并发症发生情况㊂(3)记录两组患者术前及术后第1天㊁第5天肝功能情况:丙氨酸氨基转氨酶(ALT)㊁天冬氨酸氨基转氨酶(AST)㊁总胆红素(TBiL)㊁白蛋白(ALB)㊂(4)记录两组患者术前及术后第1天㊁第7天白细胞(WBC)计数㊁血小板(PLT)计数㊁C反应蛋白(CRP)变化情况㊂5.统计学方法:采用SPSS26.0统计学软件对数据进行统计分析,对正态分布连续性变量以均数ʃ标㊃38㊃准差(xʃs)表示,若方差齐性采用t检验,方差不齐采用tᶄ检验㊂计数资料以频数和百分比[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果1.手术相关指标:研究组手术时间长于对照组,而切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流管时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P> 0.05,表1)㊂表1㊀两组患者手术相关指标比较(xʃs)组别手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)住院时长(天)术后首次进食时间(h)腹腔引流时间(天)对照组(n=28)88.54ʃ27.9328.18ʃ8.53400.03ʃ41.7315.26ʃ5.0484.64ʃ15.428.07ʃ3.29研究组(n=28)163.43ʃ41.31 6.23ʃ2.53343.46ʃ38.4310.18ʃ3.9344.63ʃ7.58 5.19ʃ1.93 t/tᶄ-14.47217.543 1.608 6.02121.736 4.917 P0.0000.0000.4130.0000.0000.006㊀㊀2.术后并发症发生情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期严重并发症发生,研究组术后并发症总发生率为14.29%;对照组术后并发症总发生率为38.29%,差异有统计学意义(χ2=4.462,P<0.05,表2)㊂表2㊀两组患者术后并发症发生情况[n(%)]组别术后出血高热(ȡ39ħ)切口感染胰瘘门静脉血栓形成腹腔积液合计对照组(n=28)1(3.57)2(7.14)1(3.57)1(3.57)1(3.47)5(17.86)11(38.29)研究组(n=28)0(0)1(3.57)0(0)1(3.57)1(3.57)1(3.57)4(14.29)㊀㊀3.肝功能情况比较:两组患者术前肝功能各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第5天两组患者ALT㊁AST及TBiL水平较术前上升(P<0.05),术后第1天两组患者AST和TBiL比较差异有统计学意义(P<0.05),术后第5天研究组ALT㊁AST及TBiL明显低于对照组(P<0.05);两组患者手术前后ALB未见明显变化(P>0.05,表3㊂)表3㊀两组患者手术前后肝功能情况比较(xʃs)组别对照组(n=28)研究组(n=28)P ALT(U/L)㊀术前29.72ʃ4.3731.07ʃ5.360.372㊀术后第1天44.02ʃ10.63∗45.37ʃ8.72∗0.303㊀术后第5天50.22ʃ7.39∗#44.81ʃ5.92∗0.000 AST(U/L)㊀术前33.93ʃ5.1032.41ʃ4.920.283㊀术后第1天52.62ʃ7.19∗46.39ʃ8.39∗0.000㊀术后第5天47.82ʃ11.37∗#36.46ʃ9.07∗0.000 TBiL(μmol/L)㊀术前24.89ʃ4.0123.14ʃ3.190.482㊀术后第1天36.28ʃ3.15∗30.73ʃ3.41∗0.000㊀术后第5天35.73ʃ5.10∗28.68ʃ4.37∗0.004 ALB(g/L)㊀术前33.28ʃ4.2834.62ʃ5.370.884㊀术后第1天30.82ʃ4.0133.49ʃ4.920.692㊀术后第5天29.37ʃ5.3233.03ʃ4.180.504㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与术后第1天比较,#P<0.05㊀㊀4.血细胞及炎症指标比较:两组患者术前WBC㊁PLT及CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天㊁第7天两组患者WBC㊁PLT及CRP水平均较术前明显上升(P<0.05),且研究组术后WBC 及CRP上升幅度均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表4)㊂表4㊀两组患者手术前后血细胞及炎症指标变化情况(xʃs)组别WBC(ˑ109/L)PLT(ˑ109/L)CRP(mg/L)对照组(n=28)㊀术前 5.69ʃ0.7152.20ʃ23.418.74ʃ3.98㊀术后第1天16.82ʃ3.43∗71.38ʃ19.62∗44.63ʃ10.03∗㊀术后第7天13.12ʃ3.01∗271.37ʃ82.19∗22.83ʃ6.19∗研究组(n=28)㊀术前 4.28ʃ0.8245.72ʃ16.53 6.53ʃ2.57㊀术后第1天14.11ʃ2.93∗#60.41ʃ13.18∗28.74ʃ8.73∗#㊀术后第7天10.92ʃ2.01∗#232.83ʃ76.48∗15.78ʃ5.03∗#㊀㊀与术前比较,∗P<0.05;与对照组比较,#P<0.05讨㊀㊀论目前临床上针对肝硬化门静脉高压症的治疗手段包括药物㊁内镜㊁介入㊁外科手术等㊂其中药物保守治疗效果不佳㊂内镜和介入治疗复发率较高,需经反复多次手术,增加患者的痛苦和经济负担[6,7]㊂肝移植虽然可从根本上解决肝硬化门静脉高压症,但由于㊃48㊃供体的短缺㊁手术难度系数大且术后长期用药及昂贵的医疗成本而不能在临床上普及[8,9]㊂外科手术疗效确切,是临床上治疗肝硬化门脉高压症的主要方法[2,4]㊂以往多采用传统开放手术,因其切口大㊁暴露充分,对于离断脾脏周围韧带和控制术中出血具有一定的优势,但也因手术创伤大㊁术后并发症较多㊁恢复时间较长等不足而受到了一定的限制㊂随着微创技术的进步和临床经验的累积,目前国内外许多医疗中心已开展LSED,腹腔镜手术以其微创㊁术后快速康复㊁并发症较少等优点得到了广泛的认可㊂本研究中,研究组手术时间长于对照组,可能因下列原因所致:肿大的脾脏占据腹腔内较大的空间,腹腔镜下视野暴露困难;肿大的脾脏张力偏高㊁组织脆性增加,门静脉高压代偿性分流造成血管的解剖性变异;且周围曲张的血管因压力增高导致血管壁变薄㊁术中易发生出血,上述情况使得腹腔镜手术难度增加,手术时间延长㊂同时在腹腔镜利用器械结扎处理胃底食管周围曲张血管难度较传统手术增加,也在一定程度上增加了手术时间,关于该不足之处,随着外科医生技术水平的提高及临床经验的丰富将得到有效改善,国外的一篇Meta分析也很好地证实了这一点[10]㊂本研究显示,研究组切口长度㊁住院时长㊁术后首次进食时间㊁腹腔引流时间明显短于对照组,表明腹腔镜手术可减轻患者的痛苦㊁缩短住院时间,促进患者的快速康复㊂在术后并发症方面,研究组并发症发生率低于对照组,且通过进一步观察发现前者严重程度也明显要低,这表明LSED较OSED疗效更好㊁安全性更高㊁风险性更低㊂张焱辉等[11]研究也表明腹腔镜手术具有术后恢复快㊁缩短住院时间㊁降低并发症等优势㊂ALT㊁AST及TBiL是临床上用于评估肝功能的常用指标,当它们在血清中含量升高时,表明肝功能受损[12,13]㊂本研究中OSED或LSED均导致ALT㊁AST及TBiL升高,但研究组变化幅度较对照组要小,这表明腹腔镜对于肝功能的损伤和影响更小,同时腹腔镜下为相对密闭空间,对患者内环境的影响也较小㊂两组患者血清ALB含量无明显差异,可能与手术后早期及时营养干预有关㊂WBC和CRP是反映急性时相的重要指标,也能有效地反映术后创伤及应激的程度[14,15]㊂研究组术后WBC和CRP低于对照组,体现了LSED对患者创伤更小㊁免疫影响更小,同时两组患者术后血小板计数明显上升,说明脾功能亢进现象得到明显缓解,这也是治疗目的之一㊂综上所述,LSED有助于减少手术创伤,对肝功能和免疫功能影响较小,术后并发症发生率更低,可缩短患者住院时间,促进患者的早期康复,是治疗门静脉高压症的一种安全有效的方法,值得在临床上应用推广㊂参考文献1㊀中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组.肝硬化门静脉高压症食管㊁胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版) [J].中华外科杂志,2019,57(12):885-8922㊀廖波,母齐鸣,黄学伟.LSED与OSED术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效比较[J].肝胆外科杂志,2019,27(5):380-384 3㊀Zheng S,Sun P,Liu X,et al.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization for portal hyperten-sion:a single-center experience[J].Medicine:Baltimore,2018, 97(50):e137034㊀张杰,邢智,刘歆农,等.腹腔镜与开腹手术治疗门脉高压症的对比研究[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2020,14(2): 140-1435㊀吴林峰,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效的对比研究[J].肝胆胰外科杂志,2014, 26(6):513-5166㊀Cárdenas A,Baiges A,Hernandez-Gea V,et al.Endoscopic hemo-stasis in acute esophageal variceal bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am,2014,43(4):795-8067㊀Ray G.Long-term outcome of endoscopic variceal band ligation of e-sophageal varices in patients with chronic liver disease[J].Indian J Gastroenterol,2019,38(1):69-768㊀Meirelles Júnior RF,Salvalaggio P,Rezende MB,et al.Liver trans-plantation:history,outcomes and perspectives[J].Einstein:Sao Paulo,2015,13(1):149-1529㊀Bardou-Jacquet E,Lorho R.Liver transplantation:who should have it and when?[J].Presse Med,2009,38(9):1258-126510㊀Zheng X,Dou C,Yao Y,et al.A meta-analysis study of laparoscop-ic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascular-ization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(2):103-111 11㊀张焱辉,蒋国庆,唐俊,等.腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的疗效分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2017,11(5):414-41612㊀Sookoian S,Pirola CJ.Liver enzymes,metabolomics and genome-wide association studies:from systems biology to the personalized medicine[J].World J Gastroenterol,2015,21(3):711-725 13㊀Bulmer AC,Bakrania B,Du Toit EF,et al.Bilirubin acts as a multi-potent guardian of cardiovascular integrity:more than just a radical i-dea[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2018,315(3):H429-h44714㊀Kashima S,Inoue K,Matsumoto M,et al.White blood cell count and c-reactive protein independently predicted incident diabetes:yuport medical checkup center study[J].Endocr Res,2019,44(4): 127-13715㊀Asadi N,Faraji A,Keshavarzi A,et al.Predictive value of procalci-tonin,C-reactive protein,and white blood cells for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes[J].Int J Gynaecol Obstet,2019,147(1):83-88(收稿日期:2020-11-20)(修回日期:2020-12-09)㊃58㊃。

肝硬化的病例分析报告4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。

进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。

5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。

入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。

现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。

入院后完善相关辅助检查：血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。

尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。

大便常规未见明显异常。

凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。

生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。

心肌酶谱未见明显异常。

乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。

血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。

心电图：未见明显异常。

胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。

腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。

脾切除断流术治疗门脉高压症临床分析张小强;谢枭海;石磊【摘要】探讨脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症的并发症处理及疗效。

通过对2012年至2015年用脾切除断流术治疗91例门脉高压症并部分上消化道出血患者的回顾性总结和随访，探讨脾切除断流手术方式术后的再出血发生率、食管下段与胃底静脉曲张消失率和并发症治疗及疗效。

用脾切除断流术治疗90例，单纯脾切除术1例。

在随访的84例中再出血2例；静脉曲张消失78例；门静脉血栓6例，给予抗凝治疗治愈；肠系膜下动脉血栓1例，介入溶栓治疗治愈；1例术后一月出院再入院死亡。

严格掌握手术适应证，加强术后随访，充分做好围手术期处理，及时正确地治疗并发症，脾切除断流术的手术方式治疗肝硬化门脉高压症有较好疗效。

【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2016(032)010【总页数】3页(P138-139,78)【关键词】脾切除;断流术;肝硬化;门脉高压症;疗效【作者】张小强;谢枭海;石磊【作者单位】兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州 730046;兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州 730046;兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州 730046【正文语种】中文【中图分类】R322.2+1我国是世界肝炎高发国，肝硬化门静脉高压症（PHT）为常见病，其门脉高压症的严重并发症中食管、胃底静脉曲张破裂出血排位第一，首次出血病死率和再次出血复发率高达50%。

［1］食管胃底静脉曲张复发再次破裂出血、术后并发症、肝性脑病及难治性腹水，仍是门静脉高压症外科治疗中存在的一些难点。

因此在临床上严格掌握手术适应证，加强术后随访，充分做好围手术期处理，及时正确治疗并发症的前提下，脾切除断流术治疗肝硬化门脉高压症具有较好疗效。

1.1 临床资料统计2009年至2012年我院外科治疗门脉高压症并部分上消化道出血9l例，其中男31例，女60例，年龄37～58岁；肝炎后肝硬化87例，酒精性肝硬化2例，门脉高压性肝硬化2例。

门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引发脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列病症的临床病症。

【解剖概要】正常人全肝的血流量每分钟约为1 500ml，其中门静脉血流量每分钟约为1 100ml，平均占肝血流量的75%。

肝动脉血流量平均占全肝血流量的25%，每分钟约为350ml。

由于肝动脉的压力大、血含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。

门静脉骨干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。

门静脉在肝门处分为左、右两支，别离人左、右半肝并慢慢分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。

因此，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦（肝的毛细血管网）。

门静脉的正常压力约在1.27 ~ 2. 35ka (13 ~ 24cmH2O)之间，平均为1.76kPa (18cmH2O)左右。

门静脉高压症时，压力可升高至2. 94~4. 90kPa (30~50cmH2O)。

门静脉和腔静脉之间存在四组交通支(图21-1)。

1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

2.直肠下端、脏管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流人上、下腔静脉。

图21-1 门静脉与腔静脉之间的交通支1.胃短静脉2.胃冠状静脉3.奇静脉4.直肠上静脉5.直肠下静脉、肛管静脉6.脐旁静脉7.腹上深静脉8.腹下深静脉①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支4.腹膜后交通支肠系膜上、下静脉在腹膜后有许多分支与下腔静脉分支彼此吻合。

普通外科学(医学高级)：门静脉高压症试题及答案1、单选门脉高压症临床表现错误的是()A．脾肿大，脾功能亢进B．呕血或便血C．无黄疸D．可有肝肿大E．腹水正确答案：C2、单选有关Budd-Chia（江南博哥）ri综合征，下列说法不恰当的是（）.A.表现为右上腹疼痛、肝脾大和腹腔积液B.肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞C.肝上下腔静脉阻塞属肝后型门脉高压症D.彩色多普勒超声是首选检查方法E.外科治疗包括断流术和肝移植正确答案：E3、单选门静脉高压症的主要并发症不包括（）.A.消化道出血B.腹腔积液C.肺感染D.脾功能亢进E.血细胞减少正确答案：C4、多选属于贲门周围血管的是（）.A.胃右静脉B.胃冠状静脉C.左膈下静脉D.胃短静脉E.胃后静脉正确答案：B, C, D, E5、单选男性，55岁。

厌食、乏力、腹胀2个月。

5小时前突然呕吐鲜血3次，总量约900ml，含有凝血块。

既往肝炎病史17年。

查体：P112次／分，BP80/50mmHg。

巩膜轻度黄染。

肝右肋缘下3cm，质硬，结节状，脾脏左肋缘下3cm，边缘圆钝，质地中等。

腹腔积液征阳性。

实验室检查：WBC3．0×109/L，Hb5.6g/L，HBsAg（+）。

紧急止血措施首先采取（）.A.补液抗休克B.应用止血药C.放置三腔双囊管+全身应用止血药D.胃管内注入冰盐水E.急诊行断流术正确答案：C6、多选男性，55岁。

解黑大便伴头晕6小时，突然呕血1小时入院，患者于6小时前开始解柏油样便2次，每次约150g，1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝决。

伴头晕、心悸、口干。

患者有乙肝病史多年，去年7月份在某医院诊断为"肝硬化失代偿期"，既往无"呕血"病史。

入院体验：体温36.9℃，脉率90次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，慢性病容，颈部皮肤见多个蜘蛛痣，巩膜无黄染。

临床助理医师考前模拟测试试题1、现况调查研究的目的不包括A.描述疾病和健康状况B.观察某疗法的远期疗效C.描述疾病的人群分布D.描述某种因素与疾病之间的关系E.进行疾病监测.早期发现病人【答案】B2、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是A.腹水B.脾肿大.脾功能亢进C.腹壁静脉曲张D.食管下段.胃底静脉曲张E.黄疸【答案】D3、下列各种组织，哪种再生能力最强A.骨骼肌B.神经节细胞C.心肌D.神经胶质细胞E.软骨【答案】D4、肾炎时.毛细血管管壁增厚呈车轨状或分层状见于A.急性弥漫性增生性肾小球肾炎B.弥漫性系膜增生性肾小球肾炎C.弥漫性膜性增生性肾小球肾炎D.弥漫性硬化性肾小球肾炎E.弥漫性新月体性肾小球肾炎【答案】B5、衡量人群中在短时间内新发病例的频率.采用的指标为A.罹患率B.发病率C.患病率D.感染率E.发病比【答案】A6、下列描述病毒的基本性状中，错误的是A.专性细胞内寄生B.只含有一种核酸(DNA或RNA)C.形态微小，可通过滤菌器D.结构简单，非细胞型结构E.均对脂溶剂敏感【答案】E7、47岁.突然神志丧失.呼吸不规则.即刻进行心脏按压.判断其是否有效的主要方法是A.测血压B.呼喊病人看其是否清醒C.摸桡动脉搏动D.摸股动脉搏动E.观察末梢循环状况【答案】D8、肝破裂的临床特点中.正确的是A.在腹部损伤中罕见B.腹痛和腹膜刺激征较轻C.中央型破裂不易继发肝脓肿D.有时可出现呕血或黑粪E.被膜下破裂更易继发肝脓肿【答案】D9、脑水肿多产生在肾综合征出血热哪一病期A.发热期B.低血压休克期C.少尿期D.多尿期E.恢复期【答案】C10、慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的A.肺气肿征象B.右下肺动脉横径＜15mmC.肺动脉段高度≥3mmD.肺动脉圆锥显著凸出E.右心室增大征【答案】B11、闭合性肋骨骨折的治疗要点是A.止痛.防治并发症B.胸腔穿刺C.胸腔闭式引流D.开胸探查E.气管插管或气管切开【答案】A12、男，40岁，确诊为HDⅠA期，最佳的治疗方案是A.扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒/"Y/"字式B.VP方案C.DA方案D.营养支持治疗E.手术治疗【答案】A13、确诊为女性生殖器尖锐湿疣.不适宜的治疗是A.50％三氯醋酸B.冷冻C.激光D.口服红霉素E.微波【答案】D14、下列各项中最能支持慢性胰腺炎诊断的是A.反复发作上腹痛B.血糖增高C.粪苏丹Ⅲ染色镜下有脂肪滴D.B超检查胰腺增大E.CT检查胰腺增大.有钙化影【答案】E15、住院二天后.热退但症状加重.出血点增加.四肢厥冷.脉搏细弱.BP：80／60mmHg.此时对该患者的治疗原则是A.以扩容为主B.以应用血管活性药物为主C.以应用激素为主D.以纠正酸中毒为主E.以输入胶体液为主【答案】A16、下列指标中用于鉴别原发性与继发性甲状腺功能减退症的是A.TSHB.TT3C.TT4D.FT3E.FTn【答案】A17、血中Hb含量至少低于多少时，即使重度缺氧，亦难发现紫绀B.＜60g/LC.＜70g/LD.＜80g/LE.＜90g/L【答案】B18、衡量人群中在短时间内新发病例的频率.采用的指标为A.罹患率B.发病率C.患病率D.感染率E.发病比【答案】A19、6岁男孩，自幼营养欠佳，较瘦小。