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病历书写基本要求6个六脉神剑，病历书写的艺术与灵魂在医学领域，病历书写如同武侠世界中的“六脉神剑”，其精准、详实、规范的六大基本要求，恰似六路剑法，缺一不可，共同构建起临床诊疗过程中的信息桥梁。
这不仅关乎到医患沟通的有效性，更直接影响着疾病的诊断与治疗效果。
让我们一起挥洒笔墨，探寻这神秘而至关重要的六脉——真实性、完整性、时效性、准确性、连贯性和法律性。
首先，“真实为基，无伪可言”。
病历书写如武学修炼，首要原则便是真实反映病情。
犹如武林高手对敌，招式必须源于实战，病历内容务必要基于患者实际的症状、体征和检查结果，任何的臆测或虚构都可能误导后续诊疗，可谓“真金不怕火炼，真情无需矫饰”。
其次，“兼收并蓄，方能完整”。
一份优质的病历，就如同一幅细致入微的工笔画，需将患者的现病史、既往史、家族史乃至个人生活史等方方面面详尽记录，点滴不漏，此乃“滴水穿石，细节决定成败”。
再者，“把握时机，分秒必争”。
病历的时效性就如同武林对决中的刹那间胜负，医生需要在第一时间记录下患者的就诊情况，尤其对于急性病症，早一分记录，就多一分救治的机会，正所谓“时不我待，机不再来”。
紧接着，“精确制导，毫厘不爽”。
病历的准确性是诊疗决策的重要依据，就像高手出剑，每一招每一式都需要精确无比，无论是主诉、体检还是辅助检查结果，均需严谨对待，力求准确无误，否则可能导致诊断偏差，陷入“差之毫厘，谬以千里”的困境。
然后，“承前启后，脉络清晰”。
病历的连贯性如同武学传承的经脉图谱，每一次病情变化、每一个治疗方案的调整都应前后呼应，形成一条条逻辑清晰的诊疗线索，使得阅读者能够一览无遗地了解疾病发展全貌，达到“顺藤摸瓜，由表及里”的效果。
最后，“谨守法规，恪尽职守”。
病历的法律性则是医者行医生涯中的一把戒尺，它确保了医患双方权益的公正公平，遵循医疗法律法规进行书写，是对患者负责、对自己尊重的表现，可谓是“严于律己，依法行事”。
综上所述，病历书写这门“六脉神剑”，每一脉都蕴含着医者的智慧与责任，唯有将其融会贯通，才能在浩瀚的医学江湖中游刃有余，更好地服务于广大患者，践行“医者仁心，以人为本”的崇高使命。
诊断学病历书写模版一般状况性别，年龄。
生命征：体温脉搏（次／分）呼吸(次／分) 血压／mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕．毛发的生长及分布。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况，头部颈部检查头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛．听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，鼻旁窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、叉牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、充血、水肿)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
腮腺：大小、硬度、压痛颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 (大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸肺部检查胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
