最新二级中医医院等级评审细则护理部分解读PPT课件

4.临床护理管理。（10分）
检查内容：2.开展整体护理与辨证施护 （2分） 检查要点：专家在我院检查时重点问了护理部主任如 何开展整体护理。没有看相应资料。 我们准备的资料： 1、开展中医整体护理的文件，近三年每年整体护理病 房的人员安排和床位数。 2、整体护理工作计划、总结和整体护理质量检查记录 及持续改进记录。 3、单病种（辩证施护病种）的护理规范。
中医医院等级评审标准 护理检查要点
1．护理管理组织。 （3分）
检查内容：1.严格按照（护士条例）实施护 理管理，健全护理工作制度，护理安全管理 制度、岗位职责、护理常规、操作规程等， 并保证实施。（1分） 检查要点：1、医院护理部汇编的工作制度、 岗位职责、护理常规、操作规程（建议成书）
1．护理管理组织。（3分）
其他检查项目与护理部门相关的内容
一、检查内容：第一部分：医院中医特色优势基本 准入标准4：制定并实施重点专科优势单病种诊疗、 护理常规。（4分） 评分细则：优势单病种诊疗、 护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。 检查要点：1、 制定有重点专科优势单病种（前三 位且与医务科一致）护理常规（规范）。迎检交与 相关医疗组便于迎接检查 2、技术水平：优势专科单病种的护理病历在平时 的记录中要有护理常规内容的体现（医疗专家对医 疗组提供的病例中进行护理记录的检查以查看优势 病种的护理技术力量)
2．护理人力资源管理。（4分）
检查内容：3.对各护理单元护士的配置有明 确的原则与标准。（1分） 检查要点： 1、医院对各护理单元护士配置要求（如： 医院护理人员应配置的总数、护理单元护理 人力资源配置原则与标准） 2、近三年护士花名册（或人员分布）及每 年护理人力资源的实际配置情况 3、近三月临床科室的排班表。

核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理 小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员 进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务。
（2012年版）（试评 稿）
核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到 应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中， 执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程 序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗 效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制 订针对性措施。
• 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 • 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数 的比例，中药饮片处方占处方总数的比例 等）定期（至少每年一次）进行考核、分 析。
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略， 制定中长期发展规划，体现发挥中医药特 色优势的医院发展方向，有明确的发展目 标，重在提高中医临床疗效。（3分）
• 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情 况。
• 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度 工作计划，有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施，并按年度定期 评价。（12分）
二级中医医院评审相关
二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012年版）（试评稿）

二级中医医院评审细则
二级中医医院在等级评审中被划分为B类，具体要求被规定于《中医医院等级 评审细则（试行）》中。细则要求医院各部门都要制定相关制度和标准，并 经常进行训练和监控。
ห้องสมุดไป่ตู้理部分内容解读
1 护理质量与安全管理
细则要求医院建立病人诊 疗与护理档案，调配护理 人员，定期开展护理质量 检查。
2 护理人员教育培训
二级中医医院等级评审细 则护理部分解读
本PPT课件旨在深入解读二级中医医院评审细则中的护理部分，为广大医护人 员提供参考和指导。
背景介绍
中国传统医学在世界范围内日益受到重视。为确保中医医疗服务质量和安全， 国家对医疗机构开展等级评审。
中医医院等级评审概述
等级评审是对中医医院的医疗服务质量进行全面系统的评估和监控，包括医 疗质量、安全管理、环境设施和管理运作等方面。二级中医医院是中医医院 的重要组成部分，接待的病人众多，护理质量至关重要。
操作规范
细则规定医护人员在接触患者前应当洗手，严格遵 守操作规范，保证操作安全卫生。
护理人员教育培训
培训标准
细则要求护理人员参加每年 不少于10学时的继续教育， 保障人员的知识水平和能力 提升。
效果检测
培训后应进行效果检测，以 便发现问题和改进方案，争 取护理水平的不断提高。
培训种类
细则要求进行培训的种类应 当多元化，包括临床、管理、 专业技能等方面。
细则规定护理人员应当按 照规定进行有针对性的培 训，以及参加每年不少于 10学时的继续教育。
3 护理质量监控和提升
细则要求护理部门应当制 定考核标准，评估护理人 员的工作水平和服务质量， 定期组织护理人员学习提 高专业技能。
护理质量与安全管理

对二级中医医院进行定期监督检查，确保医院持续符合评审标准 。
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和

评审方法
查阅评审前3年相关资料。
评审细则
医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提 供原始资料，扣1 分。
评审要点
（1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），年度工作 计划、原始材料 （2）体现发挥中医特色优势，提高疗效的具体措施 （3）每年有一次工作评价
评审指标 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明 确的资金投入。 （3分）
评审方法 查阅评审前3年相关资料。
评审细则 无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，每项扣1 分，措施未落实，每项 扣1 分，部分落实，酌情扣分。（最少每项扣0.5分） 评审要点 （1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），工作计划中 体现发展中医重点专科，加强中医人才培养的具体措施两项以上 （2）具体措施要落实 （3）有明确的资金投入
第一部分
中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施 （45分）
评审指标
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划， 体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标， 重在提高中医临床疗效。（3分） 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
评审方法
评审细则
评审指标 1.3.3 医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 （5分）
评审方法 查阅相关资料，并访谈有关人员。
评审细则 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得 分。 评审要点 （1）提供实行绩效工资管理的相关材料 （2）考核结果体现在科室分配方案中
评审指标 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药 管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 （8 分） 评审方法 实地考查。 评审细则 未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊 活动，扣5分。 评审要点 （1）建立中医药视频平台，查看相关材料及相关设施 （2）提供参加视频会议、开展交流、培训与会诊等工作的相关原始材 料

THANKS
感谢观看
护理在二级中医医院评审中的作 用
Байду номын сангаас
护理工作的重要性
01
02
03
保障医疗质量
护理工作是医疗服务的重 要组成部分，直接影响患 者的治疗效果和生活质量 。
提升医院形象
优质的护理服务能够提升 医院的社会形象和声誉， 增加患者对医院的信任度 。
促进医疗安全
护理人员是医疗安全的重 要守护者，通过及时发现 和处理医疗隐患，保障患 者安全。
跨部门协作与沟通
加强与其他科室的沟通与协作
01
护理工作涉及多个科室，需要加强与其他科室的沟通与协作，
共同推进护理工作的改进。
建立有效的沟通机制
02
建立定期的沟通会议、交流平台等机制，促进信息共享和经验
交流，提高工作效率。
促进团队协作精神
03
培养团队协作精神，鼓励护理人员与其他科室人员相互支持、
共同进步。
护理在评审中的关键指标
护理管理
包括护理制度、岗位职 责、护理流程等方面。
护理人员素质
包括护理人员的专业能 力、沟通能力、服务态
度等方面。
护理质量与安全
包括患者的满意度、护 理不良事件发生率、消
毒隔离等方面。
护理教育与培训
包括护理人员的继续教 育、培训计划、培训效
果等方面。
提高护理质量的策略
加强护理管理
评审标准与流程
评审标准
二级中医医院评审标准是衡量医院综合实力的重要指标，包括医疗技术、护理 服务、医疗设备、医院管理、医疗安全等方面。
评审流程
评审工作通常包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需根据评 审标准进行自我评价，并接受专家组现场评审，针对存在的问题进行整改，以 达到评审要求。

▪ 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
护理管理与质量持续改进—特点
核心: 管理和质量的持续改进 中心: 病人安全 重点: 优质护理服务
护理管理与质量持续改进—特点
什么是护理质量？
护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。
医院评审的表述方式
必须先符合“B-良好”档要求 必须先符合“C-合格”档的要求 基本要求
第五章 护理管理与质量持续改进
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进
▪ “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量 改进思维方式保证医院管理健康可持续发展
向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
医院评审的表述方式
A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门 根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
➢ 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效 A
确立护理管理组织体系—第四条
4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
➢ 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行 3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C
质质 量量 表形 现成
质量的形成

护理评价涵盖章节
❖ 涵盖了第五章护理管理59款 ❖ 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章
的平安管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 ❖第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重 症患者及管理
护理部—7项
❖ 〔一〕实施护理人员分级管理，落实责任制 ❖ 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
目标和落实措施 ❖ 常规、标准的制定、核心制度的执行、护理质量
有督察、反响、提高人员与培训 ❖ 绩效考核公平，护士满意
确立护理管理组织体系
【Ｃ】 1．有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，定期〔每季度〕
专题研究护理管理工作，实施目标管理。〔查阅医院文件、办公会记 录、院长查房记录〕 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C〞，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有 考核。 【Ａ】符合“B〞，并护理管理体系有效运行。
合理调配人力资源 ❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长管理 ❖ 护理部政策、方案知晓并能贯彻 ❖ 根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，
有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
相符 ❖ 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ❖ 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核。〔开放床位＞300张，执行三级护理管理组织 体系。 ❖ 〔二〕实行护理目标管理责任制 ❖ 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检 查、评价、分析、反响，有整改措施

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五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
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年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
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4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
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二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。

防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与可执行的工作流程。
防范与减少患者压疮的发生
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。
实施预防压疮的有效护理措施。
接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查 （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确的 记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的 信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。
使用“腕带”作为识别患者身份的表示，主要针 对ICU、手术室、急诊室等重点科室，以及意识 不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传 染病、药物过敏的患者。
确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认， 在执行时双人核查；事后及时补记。
(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍
1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 员知晓规划、计划的主要内容
有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
【Ｃ】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作，实施目标管理
按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确
查看医院有关护理部组织管理文件和体系图 查看护理管理目标和实施措施