南京脑科医院
南京医科大学脑科医院
自愿住院治疗知情同意书
患者姓名性，年龄岁病区床号住院号
患者目前疾病诊断为。出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。经治医师建议实施药物治疗如下：
1、抗精神病药：等；
2、抗抑郁药：等；
3、抗躁狂药：等；
4、抗焦虑药：等；
5、其它药物：
在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：
1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾
功
能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；
2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；
3、甚至出现罕见的“猝死”情形；
4、其它情形：
其他可供选择的治疗方案还包括：
1、无抽搐电痉挛治疗
2、
上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：
1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复
2、呼吸暂停延长
3、骨折或脱位
4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）
其他
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
（2）患方已获悉精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利；已充分理解了相关药物治疗的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对有关药物治疗的相关问题已经得到了经治医师应有的解答。经过自主选择后同意医师实施相关药物治疗。
（3）本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其签字并不免除因医方过错而造成的损害责任,其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了合理的告知义务，患方已经享有知情、自主选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本知情同意书为两页一式两份，医患双方各执一份。
患者意见：□同意□不同意□其他
□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他□
□无抽搐电痉挛治疗□其他
签名：年月日若有近亲属或监护人陪同的情形，亦请表达意愿：
患者近亲属或监护人意见：□同意□不同意□其他
签名：与患者关系：
年月日经治医师签字：年月日
