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儿童慢性粒细胞白血病（慢性期）临床路径（2017年版）一、儿童慢性粒细胞白血病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为儿童慢性粒细胞白血病（CML，慢性期）（二）诊断依据根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）、《中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南》（2016年版）1.临床表现：无症状；或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
2.实验室检查：（1）外周血：白细胞数增多，主要为中性中晚幼和杆状粒细胞，原始细胞＜5-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
（2）骨髓：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞＜10%。
（3）细胞遗传学：有Ph染色体。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-）儿童慢性粒细胞白血病编码。
2.处于慢性期。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
一般情况下，标准住院日为7-10天，根据治疗方案的选择，标准住院日酌情缩短或延长。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+潜血、血型；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）骨髓细胞形态学、检查、骨髓活检+网状纤维染色、细胞遗传学（显带法）和分子生物学（包括BCR-ABL P210、P230、P190融合基因）检测；（4）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情进行的检查项目如果BCR-ABL阴性，建议行JAK2V617、JAK2exon12突变筛查，伴血小板增多者行MPLW515L/K，CALRexon9突变筛查，伴嗜酸性细胞增多者行FIP1L1/PDGFRα、PDGFRb重排。
伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病耐药机制及相关药物作用进展程雅馨【摘要】伊马替尼,作为治疗慢性粒细胞白血病( CML)的一线药物,近年来因基因突变导致的临床耐药病例屡被报道. 而第二代酪氨酸激酶抑制剂( TKIs) ,如尼洛替尼、达沙替尼,虽然对大部分突变型有效,但均对T315I突变反应不佳,这无疑成为CML治疗的最大挑战. 该文就TKIs的作用机制及临床疗效进行阐述,并介绍尚在研究中对T315I突变型有效的药物.%Imatinib,as a first-line treatment for chronic myeloid leukemia(CML),has been frequently reported about resistance to the drug.Second generation of tyrosine kinase inhibitors ( TKIs) ,such as dasat-inib and nilotinib,are effective for several mutations,but do not respond well to T315I mutation,which became the greatest challenge to CML treatment.Here is to elaborate the clinical effect and mechanism of action of TKIs,and introduce possibly effective drugs still under study forT315I mutant.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2016(022)002【总页数】6页(P313-318)【关键词】慢性粒细胞白血病;酪氨酸激酶抑制剂;T315I;Aurora激酶抑制剂;AP24534【作者】程雅馨【作者单位】安徽医科大学附属省立医院血液科,合肥230001【正文语种】中文【中图分类】R55慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)以Ph(费城)染色体为特征，即位于第9号染色体q34的ABL易位至第22号染色体q11上的断裂丛集区(BCR)，形成BCR-ABL融合基因[1]，传统的CML治疗方案包括白消安、羟基脲、异基因造血干细胞移植、干扰素和阿糖胞苷。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
过去十年，许多酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物已经在肿瘤领域应用，根据一篇最近的综述，看看截止到2013年8月份，由FDA 和EMA批准的所有TKI药物都有那些。
1、阿西替尼(axitinib,Inlyta)在2012年1月27日获FDA批准治疗对其它药物没有应答的晚期肾癌（肾细胞癌），由辉瑞（Pfizer）公司开发。
阿西替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，具体用法为5mg 空腹口服 2/日。
2、克唑替尼（crizotinib，XALKORI）用于治疗ALK阳性的局部晚期或转移的非小细胞肺癌，推荐剂量和方案是250 mg口服每天2次。
3、达沙替尼（Dasatinib,施达赛Sprycel）治疗对包括甲磺酸伊马替尼在内的治疗方案耐药或不能耐受的慢性髓细胞样白血病。
FDA也经正常程序批准达沙替尼治疗对其他疗法耐药或不能耐受的费城染色体阳性的急性淋巴细胞性白血病成人患者。
4、厄洛替尼（Erlotinib，特罗凯Tarceva）既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移的非小细胞肺癌。
厄洛替尼单药用于非小细胞肺癌的推荐剂量为150mg/日，至少在进食前1小时或进食后2小时服用。
5、吉非替尼（Gefitinib，易瑞沙Iressa）适用于治疗既往接受过化学治疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。
推荐剂量为250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同服。
6、伊马替尼（Imatinib，格列卫)用于治疗慢性粒细胞性白血病（CML），胃肠道间质瘤（胃肠道间质瘤）和其他一些疾病。
到2011年，该药已被FDA批准用于治疗10个不同的癌症。
7、拉帕替尼（Lapatinib；泰立沙Tykerb）联合卡培他滨治疗ErbB-2过度表达的,既往接受过包括蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗的晚期或转移性乳腺癌。
推荐剂量为1250mg，每日1次，第1～21天服用，与卡培他宾2000mg/d，第1～14天分2次服联用。
8、尼洛替尼(Nilotinib,达希纳Tasigna)适应症为对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
图12018年3月16日他院电子肠镜A :菜花样肿物及表面脓胎;B 、C :结肠多发息肉慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML )属于慢性骨髓增生性疾病。
源于造血干细胞克隆异常,具有特异性的Ph 染色体和(或)BCR/ABL 融合基因。
常以中性粒细胞增多起病,可分为慢性期、加速期和急变期。
酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor ,TKI )是针对BCR/ABL 融合基因产物的分子靶向药物。
自2001年问世以来,TKIs 逐渐成为CML-CP 治疗的一线治疗药物,其应用与发展明显改善了CML 患者的预后[1]。
结肠癌(coloncancer,CC )是消化道常见的恶性肿瘤。
临床表现早期常无特殊症状,后期出现排便习惯与粪便性状的改变,如腹痛、腹部肿块、肠梗阻及全身症状。
治疗多以手术切除为主,放疗、化疗为辅。
CML 合并CC 的相关报道少见。
本文报道了1例CML 继发乙状结肠癌的病例,并结合相关文献对照讨论,以期为CML 继发第二实体瘤的患者提供诊治经验。
1病例介绍患者女,68岁,因“鲜血便1月余”入院。
1个多月前,患者无明显诱因出现鲜血便,伴腹胀,无脓血便,无腹部疼痛,无里急后重感,无发热、寒战,无恶心、呕吐。
于他院行电子肠镜(图1)示:距肛门20cm 查见一菜花样肿物,表面附有脓苔;取活检,病理回示:(乙状结肠)中分化腺癌。
为求进一步诊疗,于2018年3月22日入住我科。
患者既往有CML 慢性期病史7年,口服伊马替尼400mg/d ,维持完全分子学缓解状态。
入院查体:体温36.7℃,脉搏75次/分,呼吸18次/分,血压122/63mmHg ,体重74kg ,身高154cm 。
轻度贫血貌,睑结膜水肿,周身未见出血点,浅表淋巴结无肿大,胸骨无明显压痛。
腹部饱满,全腹软,未及明显包块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitors，简称TKI）是一类抑制酪氨酸激酶活性的药物。
酪氨酸激酶是一类在细胞内发挥关键调节作用的酶，其中包括多个重要信号通路的调控酶。
TKI被广泛应用于癌症治疗中，因其能够阻断癌症细胞中异常活跃的酪氨酸激酶活性，抑制肿瘤生长和扩散。
工作原理TKI通过与酪氨酸激酶结合，阻断其活性，从而抑制细胞内重要信号通路的异常激活。
酪氨酸激酶的异常活跃在多种癌症中普遍存在，促进了肿瘤生长和转移。
TKI属于靶向治疗药物，通过选择性阻断癌症细胞特异的靶点酪氨酸激酶，可以降低对健康细胞的毒性。
应用领域慢性髓性白血病（CML）慢性髓性白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，常伴有BCR-ABL融合基因的异常表达。
Imatinib是一种经典的TKI，通过特异性抑制BCR-ABL激酶活性，成功治疗了大部分CML患者。
除了Imatinib，还有多种新一代TKI药物如Nilotinib和Dasatinib等，对于CML耐药或无效的患者，这些药物可以是有效的替代品。
肺癌肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。
EGFR（表皮生长因子受体）是肺癌中普遍过表达的靶点，EGFR-TKI（EGFR酪氨酸激酶抑制剂）因此成为治疗非小细胞肺癌的重要药物。
目前已经有多种EGFR-TKI药物如Gefitinib、Erlotinib和Osimertinib被批准上市，并取得了良好的临床效果。
结肠癌结肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
RAS/RAF/MEK/ERK信号通路在结肠癌中扮演重要角色，其中RAS突变较为普遍。
Sorafenib和Regorafenib是靶向该信号通路的多激酶抑制剂，通过抑制细胞增殖和血管生成等途径，发挥抗肿瘤作用。
这些药物在治疗转移性结肠癌患者中展现了一定的疗效。
副作用和注意事项虽然TKI药物在肿瘤治疗中有很好的疗效，但也存在一定的副作用和注意事项。
常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、皮疹、疲劳等。
白血病的分类和药物治疗方案一、白血病的分类白血病是一种由于骨髓中异常造血细胞的不受控制增生而导致的恶性肿瘤。
根据细胞类型和分化程度，白血病被分为多种不同类型。
下面将对常见的几种白血病进行分类介绍。
1. 急性淋巴细胞性白血病（ALL）急性淋巴细胞白血病是一种由于淋巴细胞系列获得性克隆增殖引起的恶性肿瘤。
这种类型的白血病通常发生在儿童和青少年中，并且在成人中较为罕见。
ALL表现为骨髓和外周血液中淋巴母细胞过度增殖。
2. 急性髓系白血病（AML）急性髓系白血病是一种由于幼稚的造血祖细胞异常克隆扩增而引起的恶性肿瘤。
AML通常发生在成人中，但也可能影响儿童和老年人。
这种类型的白血病表现为骨髓和外周血液中异常的原始或幼稚造血细胞。
3. 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）慢性淋巴细胞白血病是一种慢性的恶性肿瘤，主要由成熟的B淋巴细胞引起。
它是成人中最常见的白血病类型之一。
CLL通常发生在50岁以上的人群中，并以体征不明显及缓慢发展为特点。
4. 慢性粒细胞性白血病（CML）慢性粒细胞白血病是一种克隆性增殖异常造血干/祖细胞所导致的恶性肿瘤。
CML通常出现在中年和老年人中，但也可影响青少年和儿童。
它表现为三相、四相或加速相，其中患者体内存在大量幼稚骨髓前体细胞。
二、药物治疗方案目前，针对不同类型白血病采用了不同的药物治疗方案。
这些治疗方案旨在减少白血病细胞数量，控制疾病进展，并提高患者生存率。
以下是常见的药物治疗方案示例：1. 常规化疗对于急性白血病患者，常见的治疗方法是采用化学药物进行化疗。
常规化疗通常包括多种不同类别的药物，如顺铂、芳香族化合物以及抑制DNA合成等作用的药物。
这些药物以不同的方式攻击癌细胞，并阻断它们的增殖能力。
2. 靶向治疗近年来，靶向治疗已逐渐成为白血病治疗中的新理念和新趋势。
对于某些具有特定基因突变或融合蛋白的白血病类型，靶向治疗可以通过抑制或干扰信号传导途径来精确地消灭癌细胞。
例如，在CML中，一种名为酌马替尼（Imatinib）的骨髓线粒体吉尔三联镜（TKI）已经达到了显著疗效。
氟马替尼作为二线或三线药物治疗慢性髓性白血病慢性期患者的临床疗效及安全性李琴;林楠;景莉;王雪梅;邢宏运;吴鹏强;黄纯兰;李晓明【期刊名称】《现代肿瘤医学》【年(卷),期】2024(32)10【摘要】目的:研究二代酪氨酸激酶抑制剂(TKI)国产甲磺酸氟马替尼作为二线或三线药物治疗慢性髓性白血病(CML)慢性期(CP)患者的临床疗效及安全性。
方法:2020年01月至2022年06月于某医院血液内科收治的38例一二线TKI治疗失败或不耐受和追求深层分子学反应的CML-CP患者,给予氟马替尼600 mg qd 治疗,评估治疗后血液学、细胞遗传学、分子学反应及安全性。
结果:接受氟马替尼二线治疗的患者31例(二线治疗组),中位随访33(2~42)个月,累积CCyR率为78.6%(22/28),累积MMR率为61.3%(19/31)。
11例治疗前未达CCyR患者,4例(36.4%)获得CCyR;26例未达MMR患者,14例(53.8%)获得MMR。
接受氟马替尼三线治疗的患者7例(三线治疗组),中位随访31(9~37)个月,4例治疗前未达MMR患者,2例获得MMR。
追求深层分子学反应7例,6例于治疗后3~6个月达到MR4.0,1例于治疗后12个月达到MR4.0。
随访期间共有5例患者死亡,4例患者于治疗后2~8个月内进展至急变期,2例检出E255K/V突变,1例同时检出T315I 和K357R突变,分别于治疗后4个月、8个月、9个月、10个月时死亡;1例于治疗29个月时死于第二肿瘤。
33个月预计总生存率为85.9%,无进展生存率为83.1%。
血液学不良反应:Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少1例(3.3%),Ⅲ-Ⅳ级血小板减少2例(6.7%)。
非血液学不良反应轻微,未发生Ⅲ-Ⅳ级不良反应。
结论:国产新药甲磺酸氟马替尼作为二三线药物治疗CML临床疗效确切,总体安全性良好,但仍需更多数据验证其长期疗效与安全性。
【总页数】6页(P1860-1865)【作者】李琴;林楠;景莉;王雪梅;邢宏运;吴鹏强;黄纯兰;李晓明【作者单位】西南医科大学附属医院血液内科;泸州市龙马潭区中医医院内科【正文语种】中文【中图分类】R733.72【相关文献】1.尼洛替尼治疗伊马替尼疗效欠佳的慢性髓性白血病慢性期患者的回顾性临床分析2.原研伊马替尼转换国产伊马替尼治疗慢性髓性白血病慢性期的疗效和安全性3.真实世界中国产甲磺酸氟马替尼治疗慢性髓性白血病慢性期的疗效与安全性分析4.氟马替尼治疗慢性髓性白血病慢性期患者的临床疗效及安全性分析5.慢性髓系白血病慢性期TKI治疗未达最佳反应或不耐受患者转换氟马替尼的有效性和安全性临床观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
