辐射安全许可证延续申请表

成都辐射安全许可证办事指南一、成都辐射安全许可证概述辐射安全许可证是指在我国对从事放射性同位素与射线装置生产、销售、使用、处理、处置等活动的单位进行许可的一种制度。

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》以及《四川省辐射安全许可证管理办法》等相关法律法规，成都市各企事业单位需在开展相关活动前，向成都市生态环境局申请办理辐射安全许可证。

以下是关于成都辐射安全许可证的办事指南。

二、办理辐射安全许可证的条件1. 具备独立法人资格或者经法人授权的非法人组织；2. 具备与所从事的辐射活动相适应的专业技术人员和管理人员；3. 具备与所从事的辐射活动相适应的场所、设施和设备；4. 具备与所从事的辐射活动相适应的辐射防护措施和事故应急措施；5. 法律、法规规定的其他条件。

三、办理辐射安全许可证所需材料1. 成都市辐射安全许可证申请表；2. 企业法人或非法人组织的营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或统一社会信用代码证）复印件；3. 法定代表人或负责人身份证明文件复印件；4. 辐射安全防护设施设计及审查批准文件；5. 辐射防护设施验收报告；6. 辐射防护设施运行维护管理制度；7. 辐射事故应急措施；8. 专业技术人员和管理人员的资格证书复印件；9. 场所、设施和设备的清单及相关证明材料；10. 法律、法规要求的其他材料。

四、办理辐射安全许可证的流程1. 准备申请材料：根据办理辐射安全许可证的条件和所需材料，提前准备相关文件和资料；2. 提交申请：将准备好的申请材料提交至成都市生态环境局；3. 受理申请：成都市生态环境局收到申请材料后，进行初步审查，确认申请材料齐全、符合法定形式，予以受理；4. 技术审查：成都市生态环境局组织专家对申请单位的辐射安全防护设施、管理制度等进行技术审查；5. 审批：成都市生态环境局根据技术审查结果，对符合条件的申请单位进行审批；6. 发放辐射安全许可证：审批通过后，成都市生态环境局向申请单位发放辐射安全许可证。

第一篇、辐射安全许可证申请表 - 填写样本辐射安全许可证申请报告附件一:辐射安全许可证申请表申请文号申请单位六安阳光医院（盖章）申请日期 2014-6-24国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）射线装置（本表按规划设计规模量填写）— 4 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 5 —第二篇、辐射安全许可延续申请报告辐射安全许可证申请报告辐射安全许可延续申请报告xxx环保局XXXXXXXXX位于XXXXXXXX大街，法人XXXX，医院诊疗科目有预防保健科、内科、外科、妇产科、麻醉科、医学检验科、医学影像科，医院现有一台Ⅲ类X射线装置（XG501，380KV,500mA）用于临床放射诊疗工作开展。

自业务开展以来，我院十分重视辐射安全的各项管理工作，每年由XXXXX来院检测辐射防护情况，认真做好监测数据，人员培训，健康档案管理等工作，成立了放射卫生及防护管理小组形成放射事件应急处理预案、深入落实了放射防护管理制度以及职业病防护工作等。

（二）许可证变更辐射工作单位变更单位名称、地址和法定代表人的，应当自变更登记之日起20日内，向原发证机关申请办理许可证变更手续，并提交以下有关材料：一、许可证变更申请红头文件；二、《辐射安全许可证变更申请表》(在申报系统填报)；三、变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件（加盖公章），变更单位名称的还需提交由工商部门出具的证明材料或其他有效证明材料；四、年度医疗废物安全处置合同复印件；五、辐射安全许可证正、副本。

四）许可证延续核技术利用单位应在许可证有效期届满30日前（至少提前30日），向原发证机关提出延续申请，并提交下列材料：一、许可证延续申请红头文件；二、辐射安全许可证延续办理意见表（辖区环保部门盖章）；三、《辐射安全许可证延续申请表》(在申报系统填报)；四、监测报告：许可证有效期内最后一年的辐射工作场所辐射环境监测报告和放射工作人员个人剂量监测报告各1套（复印件）。

所提交的监测报告应由有资质的单位出具。

五、辖区环保部门近期关于辐射安全的监察记录；六、许可证有效期内的辐射安全防护工作总结：换证周期内辐射工作总结包含内容（包括辐射工作场所、射线装置、年工作量等方面）变化情况；核技术利用项目新建、改建、扩建情况；射线装置台账；单位内部辐射安全管理机构变化情况；辐射安全管理制度建立及责任落实情况；辐射日常管理情况；年度评估报告履行情况；辐射工作人员培训情况；辐射工作场所、人员受照检测情况；辐射工作档案建立管理情况；核技术利用辐射安全申报系统使用维护情况；监管部门提出整改要求的落实情况；辐射安全防护仪器设备配备情况；辐射应急情况等。

七、有效期内所有辐射工作人员辐射安全与防护合格证；八、辐射事故应急预案；九、医疗废物安全处置合同复印件；十、辐射安全许可证正、副本。

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篇一：申请延续单位辐射安全许可证延续报告
辐射安全许可证延续报告
泉州市环境保护局：
晋江梅岭东方医院位于晋江市梅岭街道东环路建江大
厦，法人沈建平，医院诊疗科目有：预防保健科、内科、外
科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、中医科、急诊科医学、医学
检验科、医学影像科。

医院现有一台Ⅲ类Ｘ射线装置（ＸＧ
211，100ＫＶ，200mＡ），用于临床放射诊疗工作开展。

自
业务开展以来，我院十分重视辐射安全的各项管理工作，每
年委托泉州市疾病预防控制中心来院检测辐射防护情况，认
真做好监测数据，人员培训，健康档案管理等工作，成立了
放射卫生及防护管理小组、形成放射事件应急处理预案、深
入落实了放射防护管理制度以及职业病防护工作等。

医院于
20XX年取得辐射安全许可证（闽环辐证【Ｃ0086】），许可证
12。