模板安装自检记录表

专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀

3
12
侧向弯曲
/mm
拱架、H板、
肋
Ll1500
柱、桩
U1000,且不大于IO
梁
/,/2000,且小大于10
13
支架、拱架/mm
纵轴线的平面偏位
L/2000,且不大于3()
14
拱架高程/mm+20,-10
15
预埋件、预留孔内模固定
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
8
悬浇各梁段8横源自梁56支承面高程/mm
+2»—5
7
悬浇各梁段底面高程/mm
+10,O
8
预埋件/
mm
支座板、锚垫板、连接板等
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等
位置
3
外露长度
±5
9
留洞_一黑一
预应力筋孔道位置（梁端）
5
其他
位置
8
/mm
孔径
+10,0
10
梁底模拱度/mm
+5,—2
Il
对角线差
/mm
板
7
墙板
5
桩
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
模板、支架和拱架安装要求
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施

设备安装检查记录表
编 号
序 号
工程名称
建设单位
监理单位
承建单位
验收日期
验收项目
检查部位
检查项目
检查评定记录
备注
1
接地
设备接地是否可靠
是否
2
设 备 箱
是否防锈、防腐蚀处理，固定牢固
是否
3
设备型号及规格
是否符合承建合同要求
是否
4
设 备 外 观
有无碰伤掠夺痕迹；各种标志清晰、齐全
有无
5
安装及固定
安装位置是否正确、固定稳定有无松动现象
是否
6
接线与绑扎
是否接线正确、绑扎美观合理
是否
7
光纤、电缆铺设
电气连接是否牢固、可靠，光纤熔接是否符合要求
是否
8
标识与标牌
是否标识清晰、字迹工整、固定牢固
是否
9பைடு நூலகம்
调试与测试
是否调试并测试合格
是否
10
设备竣工图
施工情况是否如实反映
是否
详见附件1
11
现场施工情况
现场施工影像资料是否齐全
是否
详见附件2
承建单位检查结果：合格不合格
监理单位验收结论：合格不合格
承建单位
现场负责人：
施工负责人：
日 期：
监理单位
监理工程师：
日 期：
建设单位
现场代表：
日 期：

允许值
纵断高程 横坡偏差 相邻板高 顶面接茬 模板接缝 侧向垂直
代表值 (%)
差 (mm) 3m尺平整 宽度 (mm) 度 (mm)
(mm)
度(mm)
预埋件位置 是否准确
接缝情况
支撑稳定情 况 自检意见
监理意见
原 表号 始 记 册号 录 页码 本
号: 侧向垂直 纵向顺直 度 (mm) 度 (mm)
LMC05 页码 共 页
项目名称 合同段
路面混凝土模板安装检查记录表
JTG/T F30-2014 公路水泥混凝土路面施工技术细则
施工单位 监理单位
编号: 施工日期
单位工程
检验单位
检评日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
施பைடு நூலகம்部位
采用机具
序号
平面偏位 摊铺宽度 面板厚度(mm)
(mm)
偏差 (mm) 代表值 极值
序号

模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。

通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。

本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。

1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。

- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。

- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。

同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。

建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。

分项工程模板安装检查部位检查项目检查结果郑州市高新区葛寨棚户区改造项目安置区u02502外墙大角垂直度内墙模板垂直度模板拼缝及扫地杆情况外墙是否使用pvc管
钢筋自检记录表
项目名称 分项工程 郑州市高新区葛寨棚户区改造项目安置区(U02-5-02) 钢筋安装 检查项目 1、墙、柱根部是否凿毛及清理。 2、钢筋型号及尺寸是否符合要求。 3、箍筋、拉钩弯钩是否符合要求。 4、箍筋间距、加密区是否符合要求。 5、绑扎间距偏差。 检 查 情 况 6、钢筋保护层垫块是否符合要求。 7、定位钢筋是否绑扎。 8、钢筋接头位置是否符合要求。 9、顶板模板是否冲水湿润。 10、剪力墙/柱或板筋是否绑扎。 11、钢筋是否有局部翘起过高，无保护层现象。 检查部位 检查结果

模板安装工程平行检验记录表
编号：
工程名称
监理单位
施工单位
检验部位
施工质量检验标准
平行检验记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
预埋件、预留孔允许偏差
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱
+4,-5
墙
+4,-5
梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
5、黑体字为必验子项目。
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
监理单位平行检验结论
监理工程师：
日期：年月日
说明：
1、本表为监理人员平行检验专用表，在施工单位自检合格的基础上，由现场监理人员及时独立完成。
2、抽查点数在原检验批平行检验基础上增加50%测点，不得少于50%的数量。
3、主要构件不得少于3处。
4、非主要构件最大偏差不超过允许偏差的1.5倍，且总数控制在10%以内。

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30

项目名称 业主单位 施工单位 监理单位
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端

第 4.2.1 条
项 目
2
避免隔离剂沾污
第 4.2.2 条
1 模板安装的一般要求
第 4.2.3 条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条
3 模板起拱
第 4.2.5 条
预埋钢板中心线位置 3
（mm）
预埋 预埋管、预留孔中心
3
件、 线位置（mm）
4
预留 插筋 中心线位置（mm）
5
孔允
外露长度（mm） ＋10,－0
大于 5m
8
相邻两板表面高低差 2
（mm）
表面平整度（mm）
5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员） 项目专业质量检查员：
施工班组长 年月日
监理（建设）单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）
年 月日
山东省建设工程质量监督总站监制
许偏 预埋 中心线位置（mm） 2
一 般
差 螺栓 外露长度（mm） ＋10,－0
项 目
预留 中心线位置（mm） 10
洞 尺寸（mm）
＋10,－0
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm） ±5
截面内部 基础
±10
模板 尺寸（mm）柱、梁、墙 ＋4,－5
安装
5 允工程检验批质量验收记录表
鲁 JJ—121
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录
主 控
1
模板支撑、支柱位置和垫板

省道303线映秀至卧龙公路恢复重建工程（调整）项目监理抽检
模板安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：合同段工程名称检查日期
桩号或部位围岩类别：
内拱顶标高（0）点设计标高A/B 实测A/B 高差A/B
净
空
检
查
取点示意图点位
设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差
h b A B A B 1
2
3
4
5
6
7
8
衬
砌
厚
度
检
查
取点示意图点位
设计
厚度
(cm)
实测厚度(cm) 超+欠-
A
S
十米桩
B A
S
十米桩
B 0
1
2
3
4
5
6
7
8
超挖回填要求：
模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）
堵头板安设与固定：
伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置
现场监理：
专业监理：。

模板隔离剂不得沾钢筋和砼
门洞口模板加固合理，支撑到位
大模板阴、阳角拉结加固措施已设置
允许偏差项目抽查符合要求
检查结果：
复查意见：
说明：该单劳劳务队工长填写，检查验收合格后，报项目部工长进行复查，项目部工Байду номын сангаас复查合格后即可进行下道工序。
模板安装自检记录
工程名称
检查项目
施工图号及材料名称、规格
检查部位
检查日期
检查内容
检查结果
安装模板时上下层支架的主柱应对准，底部应铺设垫板
支模架不得同外架有连接：支模架必须设置上下两道拉杆
梁板跨度大于4m时应按要求起拱
楼梯施工缝留置位置和适
模板内的垃圾应清理干净
模板表面平整光洁、拼缝严密，脱模剂涂刷均匀

10、地漏安装，必须安装在室内最低点
合格□ 不合格□ 未施未施工□
12、浴霸安装牢固，试用正常
合格□ 不合格□ 未施工□
13、所有灯具安装牢固，试用正常
合格□ 不合格□ 未施工□
14、所有开关安装平正，控制火线，试用正常
合格□ 不合格□ 未施工□
合格□ 不合格□ 未施工□
6、浴缸安装，包括给水龙头，花洒和排水
合格□ 不合格□ 未施工□
7、洗脸盆安装，包括给水软管龙头和排水管
合格□ 不合格□ 未施工□
8、座便器安装，包括固定方式，给水软管和排水。不得使用水泥固定底座。
合格□ 不合格□ 未施工□
9、蹲便器安装，包括冲水阀和排水
合格□ 不合格□ 未施工□
安装项目检查签字确认记录
安装项目检查经整改全部合格
客 户
安装项目检查经整改全部合格
监 理
家装施工安装项目检查记录表模板
填表日期： 年 月 日
需进行检查的项目明细
检查结果
1、抽油烟机安装
合格□ 不合格□ 未施工□
2、洗菜盆安装
合格□ 不合格□ 未施工□
3、煤气或液化气灶安装
合格□ 不合格□ 未施工□
4、所有排风扇安装，包括排风管
合格□ 不合格□ 未施工□
5、淋浴房安装，包括给水管、排水管和电器
15、所有插座安装平正，电源带电，信号畅通
合格□ 不合格□ 未施工□
16、空调安装，试用正常
合格□ 不合格□ 未施工□
17、玻璃安装牢固，位置正确，表面无污染
合格□ 不合格□ 未施工□
18、配电箱安装牢固，电线布置顺畅，接地线
合格□ 不合格□ 未施工□
备注：对检查不合格的项目必须立即安排整改完善。未施工项目指该工程无此施工项目或非公司负责的项目。

-7
-8
-8
-6
墙板
0，-5
-2
-3
-3
-4
-2
-3
-4
宽
度
板、墙板
0，-5
-5
-4
-3
-2
-6
-5
-4
梁、薄腹梁、
桁架、柱
+2，-5
-2
3
3
4
2
3
-4
高（厚）度
板
+2，-3
墙板
0，-5
-1
-4
-3
-3
-2
-5
-4
梁、薄腹梁、
桁架、柱
+2，-5
1
-5
-3
3
-2
-5
-4
侧向
弯曲
梁、板、柱
L1000且≤15
预埋钢板中心线位置
3
预埋管、预留孔
中心线位置
3
2
3
2
1
1
2
3
插筋
中心线位置
5
4
3
2
3
4
5
5
外露长度
+10，0
4
7
7
8
9
3
2
预埋
螺栓
中心线位置
2
外露长度
+10，0
预留
洞
中心线位置
10
7
6
4
3
2
3
7
尺寸
+10，0
6
3
5
6
7
3
2
6
预制
构件
模板
安装

±宽(或内径)
±高
允 ห้องสมุดไป่ตู้ 值
锚具、连接板等预埋件位置 是否准确
接缝宽度及处理情况
支撑稳定情况
模板刚度是否满足施工需要
备注
自检意见
监理意见
原始记录本
表号
册号
页码
序号
施工员:专业工程师:质检工程师:监理工程师:
页码共页
预制混凝土构件模板安装检查记录表
JTG/TF50-2011公路桥涵施工技术规范编号:
项目名称
施工单位
施工日期
合 同 段
监理单位
单位工程
检验单位
检测日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
构件名称及编号
序号
相邻两板表面高差(mm)
表面平整度(mm)
模内尺寸偏差（mm）
侧面弯曲(mm)
±长(或外径)

模板安装三检记录表
工程名称：
工程部位
工序名称
模板安装
预检
检查内容：
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于
年月日报施工员
到场复验。
□不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应采用新表格进行重新预检，并与本表一同归档，下同。
预检人： 检查时间：
自检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（见质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
（ ）1、经检验本工序合格，并于
年月日报质检工程师/专职质检员/总工到场复验。
（ ）2、经请示，本工程/工序不作复检，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况：
自检人： 检查时间：
复检
检查内容
1、轴线、标高、垂直度；
2、模板安装平整、牢固、拼缝严密；
3、表面洒水湿润/脱模剂涂刷。
检查记录：（如专检与复检结果偏差大必须重新填写质量检验报告单或检测记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于
年月日报监理工பைடு நூலகம்师到场检查。
□不合格
处理情况：
复检人： 检查时间：

一般工程
1
模板的拼缝
模板接缝不应漏浆；浇筑前，木模板应浇水湿润。模板内不应有积水。
2
模板外表清理
模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂。清理模板内杂物。
3
预埋件、预留孔
数量和规格
固定在模板上的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且应安装结实。
模板安装的允许偏差〔mm〕
4
轴线
5
5
底模上外表标高
5
6
截面内部尺寸
根底
10
柱、墙、梁
+4～-5
7
层高
垂直度
跨度≤5m
6
跨度>5m
8
8
相邻板外表高差
2
9
外表平整度
5Hale Waihona Puke 10预埋件、预留孔
中心线位置
3
承包单位
签字栏
班组长：专业质量检查员：
工程技术负责人：年月日
EPC总承包单位签字栏
工程技术负责人：年月日
监理公司
签字栏
专业监理工程师：
年月日
本表一式4份，建立管理单位存1份、工程监理部存1份、承包单位存2份。
模板安装工程质量验收记录
JXYG-A13-39
工程名称：编号：
单位〔子单位〕工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
施工图号
承包单位
施工执行标准
名称及编号
类别
序号
检查工程
质量标准
承包单位
自检记录
监理公司
验收记录
主控工程
1
模板及支架检查
有足够的承载能力、刚度和稳定性。
2
涂刷模板隔离剂