学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表
学校名称负责人
卫生管理部门卫生管理负责人
联系人联系电话
教职工人数人学生人数人••校医疗保健机构○1有（医院、保健科、卫生所）○2无
••医疗机构执业许可证○1有○2无••医护人员人，有效资格证人1、生活饮用水
•供水方式
○1集中式供水○2二次供水○3自备水源（地下水、水库水、其它）
从业人员数：持有效健康证明人数：
•二次供水设施
（学生宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个；检查宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个。

）
清洗有（座，个，频次），无清洗记录：○1有○2无
清洗单位：○1自洗○2清洗队
检验报告：○1每池一份○2多池一份○3无
防护：○1规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（个）○2不规范（缺）
•自备水源消毒○1规范○2不规范○3无
•末梢水游离余氯 mg/L
•饮水供应○1有（开水、桶装水、直饮水）○2无
•供应桶装水索证○1有（企业卫生许可证、检验报告）○2无
•饮用水卫生工作管理人员○1有○2无
•饮用水卫生工作管理部门
•管水人员健康体检○1有○2无
•有无饮用水新改建项目：○1有○2无是否进行预防性卫生审查：○1有○2无•涉水产品索证：○1有（企业卫生许可证、检验报告）○2无
2、厕所（共座，检查座）
•排气装置：○1有（座）○2无•洗手设施：○1有（座）○2无•冲洗水：○1有（座）○2无•蝇、蛆：○1有（座）○2无•明显异味○1有（座）○2无
3、学生宿舍（共座，检查座）
•卫生管理制度：○1有（座）○2无•环境卫生：○1好（座）○2中○3差（座）
•宿舍虫媒及老鼠○1有（座）○2无•防虫媒措施○1有（座）○2无4、洗浴场所○1有（对外营业、内部）○2无
•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无
•从业人员人其中持有健康证人
•场所卫生○1好○2中○3差•场所通风○1好○2一般○3差
5、商店（超市、食杂店）○1有○2无
•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无
•从业人员人其中持有健康证人
•场所卫生○1好（个）○2中○3差（个）•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）
6、图书馆（室）○1有○2无
•机械通风装置○1有（排气、新风、空调）○2无•馆内通风○1好○2一般○3差
•湿式清扫○1是○2否•环境卫生○1好○2中○3差
7、学校食堂（共个，检查个）（经营性质：承包、无承包、其它）•卫生许可证○1有（个）○2无•卫生管理制度○1有（个）○2无•从业人员人其中持有健康证人
•餐具消毒○1规范（个）○2不规范（个）○3无•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）
•储存条件○1好（个）○2中○3差（个）•环境卫生○1好（个）○2中○3差（个）
•食堂留样制度：○1有○2无
•有无饮用水新改建项目：○1有○2无是否进行预防性卫生审查：○1有○2无12、传染病管理
•学校传染病管理机构：○1有○2无•传染病疫情报告、登记：○1有○2无•入托入学儿童预防接种证查验：○1有○2否•健康教育落实情况：○1有○2否•因病缺勤病因追查与登记制度落实：○1有○2否•预防控制措施落实：○1有○2否
被检查单位（负责人签字）：日期：
卫生监督员：日期：。