鲍温病(bowen'sdisease)PPT课件

鲍温病的皮肤镜特征分析郑玉洁㊀宋仁广㊀杨海琼大连市皮肤病医院ꎬ辽宁大连ꎬ１１６０２１通信作者:杨海琼ꎬＥ－ｍａｉｌ:３９６２４４１４８＠ｑｑ.ｃｏｍ[摘要]㊀分析２０１８年８月至２０１９年１２月我院门诊行皮肤镜检查并经组织病理学确诊的２８例鲍温病患者的皮肤镜特征ꎮ最常见的皮肤镜表现为无结构区(２０处ꎬ７１.４３％)和局灶性㊁线状分布的肾小球样血管(１９处ꎬ６７.８６％)ꎬ其他表现依次为结痂(１４处ꎬ５０％)ꎬ鳞屑(１０处ꎬ３５.７１％)ꎬ点㊁球状血管(７处ꎬ２５％)棕ꎬ放射性条纹及色素性点㊁球状结构共存(６处ꎬ２１.４３％)ꎬ肾小球样血管与点㊁球样血管共存(２处ꎬ７.１４％)ꎬ毛囊角栓(１处ꎬ３.５７％)ꎮ[关键词]㊀鲍温病ꎻ㊀皮肤镜检查ＤＯＩ:１０.１２１４４/ｚｇｍｆｓｋｉｎ２０２０１２７３４ＤｅｒｍｏｓｃｏｐｙｆｅａｔｕｒｅｓｏｆＢｏｗｅｎ ｓｄｉｓｅａｓｅＺＨＥＮＧＹｕｊｉｅꎬＳＯＮＧＲｅｎｇｕａｎｇꎬＹＡＮＧＨａｉｑｉｏｎｇＤａｌｉａｎＤｅｒｍａｔｏｓｉｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＤａｌｉａｎ１１６０２１ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＹＡＮＧＨａｉｑｉｏｎｇꎬＥ－ｍａｉｌ:３９６２４４１４８＠ｑｑ.ｃｏｍ[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｔｈｅｄｅｒｍｏｓｃｏｐｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｏｆ２８ｌｅｓｉｏｎｓｉｎ２８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＢｏｗｅｎ ｓｄｉｓｅａｓｅｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｄｅｒ￣ｍａｔｏｓｃｏｐｙａｎｄｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＡｕｇｕｓｔ２０１８ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１９ｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔ￣ｅｄａｎｄａｎａｌｙｚｅｄ.Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｈｏｗｅｄｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｄｅｒｍｏｓｃｏｐｙｉｍａｇｅｓｗｅｒｅｕｎｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄａｒｅａｓ(２０ｌｅｓｉｏｎｓꎬ７１.４３％)ａｎｄｐｏｉｎｔｏｒｌｉｎｅａｒｇｌｏｍｅｒｕｌｏｉｄｖｅｓｓｅｌｓ(１９ｌｅｓｉｏｎｓꎬ６７.８６％)ꎬｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｃａｂｓ(１４ｌｅｓｉｏｎｓꎬ５０％)ꎬｓｃａｌｅｓ(１０ｌｅｓｏｎｓꎬ３５.７１％)ꎬｄｏｔｔｅｄｇｌｏｂｕｌａｒｖｅｓｓｅｌｓ(７ｌｅｓｉｏｎｓꎬ２５％)ꎬｒａｄｉａｌｓｔｒｅａｋｓｃｏｅｘｉｓｔｅｄｗｉｔｈｐｉｇｍｅｎｔａｒｙｓｐｏｔｓｏｒｓｐｈｅｒｉｃａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅ(６ｌｅｓｉｏｎｓꎬ２１.４３％)ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｉｄｖｅｓｓｅｌｓｃｏｅｘｉｓｔｅｄｗｉｔｈｐｏｉｎｔｏｒｂｕｌ￣ｂｏｕｓｖｅｓｓｅｌｓ(２ｌｅｓｉｏｎｓꎬ７.１４％)ꎬｆｏｌｌｉｃｕｌａｒｐｌｕｇ(１ｌｅｓｉｏｎꎬ３.５７％).[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀Ｂｏｗｅｎ ｓｄｉｓｅａｓｅꎻｄｅｒｍｏｓｃｏｐｙＤＯＩ:１０.１２１４４/ｚｇｍｆｓｋｉｎ２０２０１２７３４㊀㊀鲍温病(ＢＤ)是一种皮肤原位鳞状细胞癌ꎬ通常表现为单一的㊁界限清楚㊁逐渐扩大㊁形状不规则的丘疹㊁斑片或斑块ꎬ表面可有鳞屑或结痂ꎬ如出现溃疡ꎬ常为侵袭性生长的标志ꎮ根据皮损表面颜色的不同ꎬＢＤ可分为色素型(ｐＢＤ)和非色素型ꎬ部分学者还将色素结构小于５０％定义为部分色素型ＢＤ[１]ꎮＢＤ由于缺乏特异性的临床特征ꎬ临床诊断较为困难ꎮ然而ꎬ由于ＢＤ有发展为侵袭性鳞癌的可能ꎬ因此ꎬ早期诊断是很有必要的ꎮ目前诊断ＢＤ主要依靠组织病理学检查ꎮ皮肤镜检查是近几年发展起来的一种非侵入性的技术ꎬ它可以使肉眼看不到的形态特征(如色素结构和血管结构)可视化ꎬ从而为诊断色素和非色素皮肤病变提供诊断线索ꎮ近年来ꎬ皮肤镜检查已成为许多炎症性疾病诊断中不可或缺的一部分ꎮ目前ꎬ国内外对于ＢＤ的皮肤镜特征研究较少ꎬ我们观察２８例ＢＤ患者皮肤镜图片ꎬ旨在分析ＢＤ的皮肤镜学特征ꎮ１㊀对象和方法１.１㊀对象㊀本研究回顾分析２０１８年８月至２０１９年１２月就诊于我院皮肤科门诊并符合入选标准的ＢＤ患者ꎮ入选标准:①临床诊断ＢＤꎻ②皮肤组织病理检查符合ＢＤꎻ③就诊前１个月内皮损处未应用外用药物ꎮ符合①②③或符合②③条即可入选ꎻ排除标准:①皮肤组织病理检查不符合ＢＤꎻ②就诊前曾行物理性治疗或外用药物治疗ꎮ１.２㊀皮肤镜照片采集㊀使用数字可视化皮肤镜系统(皮肤毛发观察仪ꎬ南京倍宁公司)选择３０倍放大倍数ꎬ对于３０倍放大倍数观察不清楚的血管结构扩大至５０倍观察ꎬ在偏振模式下采集皮肤镜图片ꎮ１.３㊀皮肤镜评估㊀由经过皮肤镜培训的２名皮肤科医生在临床资料和组织病理均不了解的情况下进行评估ꎮ根据相关文献及皮肤镜诊断规范用语及硬件参数专家共识对皮肤镜特征进行总结及分析[２－４]ꎮ①表面是否有鳞屑㊁结痂及其颜色:白色㊁黄色ꎻ②血管形态:点状㊁球状㊁肾小球样㊁扭曲的红色环状血管㊁团块ꎻ③血管分布:局灶性㊁线状ꎻ④红色㊁棕色无结构区ꎻ⑤溃疡ꎻ⑥角栓ꎻ⑦棕黄色斑片ꎻ⑧棕黄色㊁灰色放射性条纹ꎻ⑨色素结构:棕色㊁灰色点㊁球状结构ꎻ⑩色素分布:线状分布㊁胡椒粉样分布ꎮ２㊀结果４３７ＣｈｉｎＪＬｅｐｒＳｋｉｎＤｉｓ.Ｄｅｃ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１２图１㊀１ａ:轮廓清晰的黄褐色斑丘疹ꎬ其上少许鳞屑ꎻ１ｂ:表皮角化不全ꎬ表皮细胞大小不等ꎬ排列紊乱㊁细胞有异型性ꎬ但基底层细胞层仍完整ꎬ真皮内未见瘤细胞(ＨＥꎬˑ１００)２.１㊀一般情况㊀入选的ＢＤ患者２８例ꎬ年龄５３~８９岁ꎬ平均年龄６８.５６岁ꎬ病程４个月至１０年余ꎬ临床特点:其中１１例表现为局灶或全部棕黄色ꎬ１０例皮疹表面可见溃疡ꎮ临床及病理表现见图１ꎮ２.２㊀皮肤镜特征㊀采集２８例患者２８处皮损照片ꎬ见图２ꎮ其中２４处皮疹表面可见鳞屑㊁结痂:６处表面为白色鳞屑ꎬ４处表面为黄色鳞屑ꎻ１９处可见肾小球样血管ꎬ７例表现为点㊁球状血管ꎬ２例患者局灶性肾小球样血管存在于点㊁球状血管之间ꎬ肾小球样血管与点状血管均呈线状分布(临床观察中发现部分点㊁球状血管皮肤镜采集由３０倍提高到５０倍时亦呈现出肾小球样结构)ꎻ１０例患者可见扭曲的红色环状血管ꎬ１０例可见线状不规则血管ꎻ２０例出现无结构区ꎻ１０例皮疹表面可见溃疡ꎬ１例可见局灶性分布的黄色角栓ꎬ１４例表现为ｐＢＤꎬ其中８例表现为棕黄色色素斑片(即棕黄色无结构区)ꎬ６例皮疹边缘可见棕黄色及灰色放射性条纹ꎬ皮疹内可见棕黄色及灰色色素性小球呈线状分布ꎬ色素性点呈胡椒粉样分布ꎮ各结构的出现频率见表１ꎮ３㊀讨论鲍温病(ＢＤ)ꎬ又称原位鳞状细胞癌(ＳＣＣ)ꎬ典型病例呈现无症状㊁生长缓慢的特征ꎬ有３％~５％的机会转化为侵袭性ＳＣＣ[５]ꎮ它好发于老年人长期暴露的皮肤ꎮＢＤ通常没有色素ꎬ偶尔皮损上可见色素性改变ꎬ称为ｐＢＤꎬ多见于深肤色人群ꎮＲａｇｉ等[６]根据对４２０个病例的回顾ꎬ发现ｐＢＤ很少见ꎬ仅占１.７％ꎮ在７０岁的男性和黑人中发病率较高ꎬ发病部位主要为非日光暴露部位ꎬ临床表现为轮廓清晰的色素性斑块ꎬ无明显自觉症状ꎮ由于皮肤镜对色素性疾病有着很好的识别性ꎬ随着皮肤镜的应用ꎬ会大大提高ｐＢＤ的诊断率ꎮ我们肉眼观察患者皮疹发现１１例考虑ｐＢＤꎬ皮肤镜下发现１４例ｐＢＤꎬ皮肤镜下色素检出率明显高于肉眼ꎮ㊀㊀通过对我院门诊就诊的ＢＤ患者皮肤镜特征研究发现ꎬＢＤ皮疹表面鳞屑无明显特异性ꎬ白色鳞屑㊁表１㊀ＢＤ的皮肤镜特征皮肤镜特征数目频率㊀㊀鳞屑１０(１０/２８)３５.７１％黄色结痂１０(１０/２８)３５.７１％血痂４(４/２８)１４.２９％肾小球样血管１９(１９/２８)６７.８６％㊀局灶性分布８(８/１９)４２.１１％㊀线状分布４(４/１９)２１.０５％㊀局灶性和线状共存７(７/１９)３６.８４％点㊁球状血管７(７/２８)２５.００％㊀局灶性分布２(２/７)２８.５７％㊀线状分布３(３/７)４２.８６％㊀局灶性及线状共存２(２/７)２８.５７％肾小球样血管与点㊁球状血管共存２(２/２８)７.１４％扭曲的红色环状血管１０(１０/２８)３５.７１％线状不规则血管１０(１０/２８)３５.７１％无结构区２０(２０/２８)７１.４３％㊀粉红色无结构区１２(１２/２０)６０.００％㊀棕色无结构区８(８/２０)４０.００％溃疡１０(１０/２８)３５.７１％角栓１(１/２８)３.５７％放射性条纹及色素性点㊁球６(６/２８)２１.４３％黄色鳞屑均可发现ꎬ我们研究发现黄色结痂的出现率高于表面鳞屑ꎮ鳞屑是由角化过度所致ꎬ皮肤镜下观察到的角化过度不仅有 表面鳞屑 ꎬ还有 蓝白幕 ꎬ但两者是不同的ꎮ蓝白幕主要是真皮内噬黑色素细胞的聚集ꎬ合并角质层致密角化过度和棘层肥厚ꎻ保留性角化过度和增生性角化过度形成的鳞片称为 表面鳞屑 ꎮ保留性角化过度发生在鱼鳞病ꎬ增生性角化过度发生在银屑病和ＢＤꎮ血管结构与细胞和组织的存活至关重要ꎬ无论良恶性肿瘤ꎬ其生长速度及最终大小均取决于肿瘤能否获得足够的血供来满足细胞代谢的需要ꎮ皮肤肿瘤中的血管如果管径较小或在皮肤中较深的位置ꎬ会导致我们肉眼看不到血管结构ꎮ皮肤镜可以看到肉眼看不到的血管结构ꎬ因此ꎬ我们可以通过观察血管结构ꎬ为诊断肿瘤性皮肤５３７中国麻风皮肤病杂志㊀２０２０年１２月第３６卷第１２期㊀㊀２ａ:局灶性肾小球样血管(黑色圆圈处)ꎻ２ｂ:局灶性点状血管(黑色圆圈处)ꎻ２ｃ:肾小球样血管(黑色圆圈处)与点状血管共存(白色圆圈处)ꎬ均呈局灶性分布ꎬ血管按线状排列ꎻ２ｄ:２ｃ中点状血管由３０倍放大至５０倍后呈肾小球样(黑色圆圈处)ꎻ２ｅ:多个扭曲的红色环状血管(黑色箭头处)㊁粉红色无结构区(黑色圆圈处)ꎻ２ｆ:棕黄色无结构区(黑色圆圈处)ꎬ放射性条纹(黑色箭头处)ꎬ线状分布的棕色及灰色色素性小球(白色圆圈处)ꎻ２ｇ:棕黄色点状结构呈胡椒粉样分布(黑色圆圈处)ꎻ２ｈ:粉红色无结构区(黑色圆圈处)ꎬ局灶性肾小球样血管(白色圆圈处)ꎻ２ｉ:局灶性黄色角栓(黑色圆圈处)图２㊀ＢＤ皮肤镜表现(２ａ~２ｃꎬˑ３０ꎻ２ｄꎬˑ５０ꎻ２ｅ~２ｉꎬˑ３０)病提供线索ꎮＢＤ血管结构可能以点㊁块或线的形式出现ꎮ如果它们以线的形式出现ꎬ那么血管可能是直的㊁弯曲的㊁环状的(一个主要弯曲约２８０度)㊁蛇形的(多个弯曲)㊁螺旋的(沿中轴的多个弯曲)或肾小球样的(多个紧曲的卷曲)ꎮ其中 肾小球 血管与真皮乳头层成组卷曲的ꎬ扩张的毛细血管相对应[７]ꎮ点㊁球状血管以及肾小球样血管ꎬ以往的研究中均有报道ꎬ我们观察发现ꎬ肾小球样血管出现率最高ꎬ点㊁球状血管其次ꎬ其中部分患者点㊁球样血管以及肾小球样血管呈线状分布ꎬ有一定的特异性ꎮ２０１０年ꎬＣａｍ￣ｅｒｏｎ等[２]通过５２例ＢＤ的皮肤镜观察发现ꎬ肾小球样或点状的血管呈线性排列ꎬ推测其在ｐＢＤ中有高度的特异性ꎬ我们的研究进一步证实了这一观点ꎮ有研究报道ꎬ肾小球和点状血管为不同倍数的皮肤镜所致[８]ꎬ我们的研究中发现ꎬ在应用３０倍皮肤镜观察时ꎬ部分患者皮疹中同时出现了肾小球样血管和点状血管ꎬ点状血管３０倍扩大至５０倍后(图２ｃ㊁２ｄ)ꎬ观察到了肾小球样血管ꎮ因此ꎬＢＤ的血管形态及分布为大小不一的肾小球样血管ꎬ在低倍镜下显示为点状血管ꎬ在高倍镜下可呈现出肾小球样血管ꎮ有研究显示肾小球血管呈环状排列在浅棕色无结构区域ꎬ我们未发现肾小球样血管呈环状排列的皮疹[９]ꎮ除了肾小球样血管㊁点㊁球状血管之外ꎬ我们还观察到了扭曲的红色环状血管以及不规则线状血管ꎬ未见报道ꎮ我们观察到无结构区在ＢＤ中出现的频率达到了７１.４３％ꎮ无结构区的颜色主要为粉红色和棕色ꎬ粉红色几率高于棕色ꎮ以往有研究报道ꎬ棕色无结构区以及粉红色㊁肤色或白色无结构区均出现在ＢＤ皮疹中[２]ꎬ我们的研究只发现了棕色及粉红色无结构区ꎬ可能与我们的病例数偏少有关ꎮ在所有的ｐＢＤ病例中ꎬ色素的分布导致了杂色外观ꎮＡｔｉｓ等[１０]发现ｐＢＤ患者皮肤镜检查存在不规则的棕色圆点以及不规则的放射状条纹ꎬ灰色或棕色的点呈线性排列ꎮ在ｐＢＤ中ꎬ我们观察到棕色色素斑片ꎬ皮疹边缘放射性条纹㊁线状分布的色素性小球ꎬ胡椒粉样分布的色素性小点ꎬ其中放射性条纹比例达２１.４３％ꎬ研究还发现ꎬ较大的色素性小球呈线状分布而较小的色素性小点呈胡椒粉样分布ꎬ未见报道ꎮ我们还观察到一种新的结构即局灶性分布的黄色毛囊角栓ꎬ这一结构在其它ＢＤ皮肤镜表现的文献中无相关报道ꎮ黄色毛囊角栓也见于硬化性萎缩性苔藓[１１]㊁盘状红斑狼疮㊁毛发扁平苔藓[１２]等疾病中ꎬ其是否能成为ＢＤ的一个皮肤镜诊断线索ꎬ尚需进一步证实ꎮ(下转第７４０页)６３７ＣｈｉｎＪＬｅｐｒＳｋｉｎＤｉｓ.Ｄｅｃ２０２０ꎬＶｏｌ.３６ꎬＮｏ.１２ｍｕｎＲｅｖꎬ２０１２ꎬ１２(２):１２１－１２６.[８]孙占学ꎬ李元文ꎬ王京军ꎬ等.结节性类天疱疮１例[Ｊ].中国麻风皮肤病杂志ꎬ２０１０ꎬ２６(４):２８５－２８６. [９]ＳｃｈｍｉｄｔＴꎬＳｉｔａｒｕＣꎬＡｍｂｅｒＫꎬｅｔａｌ.ＢＰ１８０－ａｎｄＢＰ２３０－ｓｐｅｃｉｆｉｃＩｇＧａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓｉｎｐｒｕｒｉｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｔｈｅｅｌｄｅｒ￣ｌｙ:ａｐｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｅｏｆｂｕｌｌｏｕｓｐｅｍｐｈｉｇｏｉｄ?[Ｊ].ＢｒＪＤｅｒ￣ｍａｔｏｌꎬ２０１４ꎬ１７１(２):２１２－２１９.[１０]顾富祥ꎬ孙火宝.美满霉素和烟酰胺治疗结节性类天疱疮２例报告[Ｊ].临床皮肤科杂志ꎬ１９９５ꎬ２４(４):２５７. 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