美国临床生物化学协会对检验医学中肿瘤标志物临床实践应用的操作指南

美国临床生物化学协会对检验医学中肿瘤标志物临床实践应用的操作指南英文题目：National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guide lines for Use of Tumor Markers in Clinical Practice: Quality Requirements出处：Clin Chem 2008 54: 1-10. Published online July 7, 2008; 10.1373/clinchem.2007.09 4144背景：本文是最新版本的国家临床生物化学协会对检验医学中肿瘤标志物临床应用的质量规范操作指南的精编本。

方法：一个小组负责制定关于当前临床实践中血清和组织中肿瘤标志物分析质量的指南。

另外两个小组则起草关于进一步发展微阵列（矩阵）检测及质谱分子技术的针对性建议。

结果：在日常实践中合理使用肿瘤标志物的前提条件包括：正确的临床怀疑的形成以确定选择最为合适的检测项目，尽最大可能接近最好的临床和实验操作表现（例如将病人或标本、标本管类型和抽样时间出现错误的风险降至最低），使用采用国际标准化及特性完善的方法，仔细研究制造商关于方法学及临床相关意义的说明及源于室内质控和重复性精密实验的活化前和即是反应信息。

精心设计的操作规程包括为减少因受嗜异性抗体或钩状效应影响而报告错误结果的努力；使信息化报告规范更加便捷（例如，累加和/或图形化报告，适当细化参考区间并进行解释性评估）；并且在适当时候将此报告信息与病人的其他信息整合与电子病历中。

我们也被要求对于包括将来可能应用于临床实验室的新技术例如微阵列（矩阵）分析和质谱在内的所有级别的分析技术进行研究。

通过与包括研究者、诊断产品制造商、临床和实验室使用者及相关管理机构在内的沟通，使得用于高质量肿瘤标志物的相关规范变得简洁起来。

结论：这些建议的提出和发表对于临床实践有所裨益也将会使肿瘤标志物的临床使用最优化。

正文：本文我们介绍美国国家临床生物化学协会对用于肿瘤标志物的主要实验室检测、用于肿瘤诊断的微阵列（矩阵）检测及用于提供病人血清及肿瘤组织信息的MALID及相关质谱技术所提出的建议和指导。

本文是NACB完全版本的浓缩文本，因为本刊篇幅有限不能将全文在此全部刊登。

本文增刊的电子版本另增加有图表等更多相关信息，并且原文也可以在网路版中获得。

关于在指南中为何使用这几种检测方法的相关解释将随后提供（目前尚未出版）。

根据NAC B所要求的作者(合作者)列表及利益冲突声明均已发表在网络增刊数据库的表格中。

另外利益冲突声明亦发表在原文正文后。

所有已收到关于此建议的评论都在网络版本上有所记录还有我们对此做出的回复。

这些建议（指南）的前期准备包括对肿瘤标志物应用相关文献的回顾。

对于综述性质文献我们给予了特别关注，其中有一些相关的系统回顾性综述及专家组发表的共识指南等。

NACB 专家组的一致性建议将尽可能建立在已知的相关证据支持基础上，也就是说该建议是寻证性的。

NACB对肿瘤标志物应用的质量规范本次质量规范进一步完善了NACB和EGTM的原建议且为常规临床实验室最经常检测的肿瘤标志物，其临床应用相关的质量规范如下标题所述：● 分析前规范：肿瘤标志物的选择；标本类型；采样时间；标本运输●分析中规范：检测标准化；室内及室间质控；干扰因素●分析后规范：参考范围；肿瘤标志物结果的解释与报告本次建议也简要表述了一些关于当前及未来加强肿瘤标志物临床实用性的问题。

分析前质量规范：相比其他实验结果的错误报告，肿瘤标志物结果的错误报告似乎更能引起病人不必要的担忧。

通过进一步加强常规分析前规范在所有诊断检测的应用及鼓励更适宜积极的检测要求，实验室应付出更多的努力和警惕以确保结果的正确报告。

就像一篇综述中所提到的，错误报告更多发生于分析前而非分析中[分别为30%-75%对13%-31%，在输血医学中甚至高达10倍以上]。

肿瘤标志物分析前错误主要为低级的标本运送错误等例如采样时间不对、标本混淆或标本数据错误。

这在优秀实验室可以通过操作和有效地确认审核机制以最小化。

有一些另外的情况会造成误导性结果。

NACB肿瘤标志物的指导提出：通过正确合适的标本采样时间、必要的鼓励对确定标本所提出的要求尤其是阻止不正确的实验要求，能有助于减少导致病人遭受不必要压力或经受不必要医学检查的风险。

随着电子病历的发展，肿瘤标志物医嘱的产生过程应与以数据为基础的分析前提醒相关联以便为更好的临床决策提供支持。

这类数据库目前有AACC的网络数据库等（AACC 美国临床化学协会）。

分析中质量规范：随着自动免疫检测分析仪的应用范围不断扩大，分析中质量的责任已大部分需依靠诊断产品供应商。

而这些供应商则需要依照有国际或国家相关管理组织制定的质量规范执行。

对任何正确的分析检测而言，实验室能够独立监测其自身的实验表现以确定分析仪是否正常使用而所使用的方法依照介绍说明也应被肯定，以上这点至关重要。

上述过程通过严格的室内质控及参与精心升级的重复性实验可以最终实现。

实验室不仅参与上述实验过程更应在补救性活动中表现良好，这一点也很关键，即能立即发现异常结果的产生原因。

NACB对于室内质控（ICQ）及精密重复性实验(PT)的建议发表在增刊网络版的第三表格中。

虽然这些建议中绝大多数可用于所有检测仪器，但也有一些是专门与肿瘤标志物相关的。

I CQ和PT所需标本应当与临床血清相类似，这样才能保证其可靠性。

但医学决定水平被确认后，稳定而持久的实验表现就是必须的，同时质控的样本浓度也应当与医学决定水平相近似。

这样的建议对用于无症状人群的筛查实验至关重要。

例如检测前列腺特异性抗原来筛查前列腺癌或对于化学治疗会部分造成肿瘤标志物升高而无其他检测可以使用的病例以及对睾丸癌病人的监测。

功能敏感性（例如，极低值能够可靠报告，被定义为日间浓度变异系数（C V）<20%）在某些肿瘤的应用也很重要，例如前列腺部分切除后病人的PSA监测。

通过对同一低值浓度标本的重复检测，重复性实验能对随时间变化的结果稳定性提供有价值的信息。

由于肿瘤标志物经常长期用于肿瘤病人的监测，在其他分析浓度长期检测稳定性的评价也应建议进行。

长期监测的主要挑战（或问题），因为病人可能会更换就诊医院或检测标本的临床实验室，随之改变的是肿瘤标志物的检测方法。

最理想的结果是从各种方法中获得的结果都可以完全转换。

但不幸的是，事实不是这样：对于某些肿瘤标志物的精密度重复性实验表明其方法间的变异系数超过20%。

这一现象的主要原因是多种分析仪器的复杂性及质次的标准品，抗体特异性的差异及方法设计上的不同。

合理的标准化和准确的定标都应达标，但这仅限于那些有国际标准认可或国际参考试剂的分析仪和其方法的一级标准已被制造商经全球定标改良。

任何主要的CA系列肿瘤标志物都没有国际标准化，这是一个亟待解决的重要障碍。

如果有一个相对的国标标准品或国际参考试剂，恢复PT的相关实验再结合线性及稳定性研究就能为PT提供一个作为基础的独立合理的一致性靶值。

通常，由于PT提供者需要为提高方法间一致性而努力，因此这些实验也可以被看做是对单个方法定标准确性的评估，以帮助区分那些需要提高的方法（例如，超过或低于相对国际标准品10%的方法）。

长期PT数据也可以肯定一个新国际标准品成功引入后的效果。

一个来自PT的数据显示，在第一个PSA国际参考试剂采用前的1995年方法间平均C V为21.9%而2004年其应用后平均CV减少到9.5%.用于人类绒毛膜促性腺激素(HCG)异构体和PSA的国际参考试剂(在IFCC赞助下研发)为阐明方法间差异的第二个主要原因(抗体特异性)提供了一个工具.应用针对PSA和游离Psa的国际参考试剂并精心设计的试验能够评估对PSA的等分子数检测及定标,这对于前列腺癌的筛查领域尤为重要.与之相似,用六种已建立的国际参考试剂进行的对HCG异构体的检测可以阐明在实际检测中所检测的到底是那种亚群.它对于广谱HCG相关分子识别建议在肿瘤学中的应用是一个很重要的问题.抗原表位绘制计划在国际肿瘤学及生物标志物协会的赞助下进行可能会形成一个广泛的对于某些肿瘤最具临床抗体特异性的建议.就如已完成的HCG一样. 这些研究将导致对于设计针对复杂肿瘤标志物最理想方法更好的理解并从而解决造成方法学差异的第三个原因.所设计方法的不同似乎会导致所观察结果的显著不同而方法完善性的差异则归因于临床的相关干扰.对于后者的潜在危险保持时刻警惕是完全必要的.实际上,将未认识到的干扰所导致的严重临床错误减至最少的最有效方法即是推进实验室人员与临床的经常性交流并鼓励早期讨论并炎症任何不符合临床状况的结果.分析后质量规范:根据增刊网络数据库第六表格NACB建议对于帮助性报告准备的规定,它鼓励实验室与临床之间的沟通,这是一个精心设计的部分以使肿瘤标志物的使用达到最佳状态.临床实验室应该在肿瘤标志物结果解释中表现的更加积极并且确保有合适的经验证的参考范围提供.综合评估分析变量及生物变异度同时也考虑其他一些相关特殊肿瘤标志物或某些恶心疾病,例如肿瘤标志物的半衰期和动力学.肿瘤标志物结果与其他病人在院所做的检查一起被保存在电子病历中并被作为肿瘤再发时该病人的肿瘤标志物基础水平,这样能够方便快捷的早期诊断疾病的再发.电子病历已经变得更全国或国际一致化,其记录格式文本都更趋一样.加强肿瘤标志物可靠性及实用性的临床问题肿瘤标志物是一个替代性指示物,它能够增加或减少临床医生对于将来可能出现的重要临床事件的怀疑,例如肿瘤的发生、再发、进展或病人的死亡能否发生和/或一个针对性治疗是否能够减少此类危险的发生.肿瘤标志物能够用于检测发生风险,筛查早期癌症,确立诊断,评估预后/治疗效果和/或监测疾病的再发或进展.肿瘤标志物是很有价值的因为它可以使治疗的使用更为有效,使适于某种治疗的病人从该项治疗中获益而同时防止另外的治疗其毒性作用于不能从中获益的病人.只有当以下3种情况得到满足肿瘤标志物才是有用的:●肿瘤标志物仅精确的适用于所要求应用的范畴,例如风险评估,筛查,诊断,预后,预测或治疗后检测●肿瘤标志物结果将病人分为两组或更多,其结局不同使医护人员对其中一组进行干预或治疗异于另外组.这一考虑基于以下几种因素包括对于最终结局的疑问(病人也许相比能减少肿瘤新发的治疗更易于接受哪怕轻微减少现肿瘤死亡的治疗)及治疗的费用.●对于将结局区分为标志物阳性和阴性的估计是可靠的.这些问题都是相互关联的例如,某种肿瘤标志物预测价值的研究会选择治疗对其有所帮助的人群以便让临床医生决定应用何种治疗.进一步说,虽然统计分析对于估计肿瘤标志物区分两种不同人群的可靠性是非常重要的,但单独的P值却没有任何临床实用性.如果一个研究是有效地,那么用阴阳性结果区分的两组间结果的微小差异也许都是有统计学显著性意义的.当P<0.05,对一个调查者来说得出标志物有临床应用价值的结论再平常不过了.然而,对于临床应用更重要的是当标志物在一个人群为阳性/阴性时在另外一个人群是阴性/阳性,这样一个人群就需要接受对其有益的治疗而另外一群则不必.在一些研究中,P值显示有统计学显著性差异但在实际临床应用中它却不是决定因子的标尺.总之,一个单独的研究不能建立一个科学事实.更有甚者,在一个结果数据设置中有意义的研究结果的不间断授权和达标是完全必要的且前后研究所用的检测方法/人群和临界值都应一致.在最近完成发表的关于肿瘤标志物预后的研究例如REMARK指南中其对优秀报告的建议里尤其强调这些要求,REMARK指南也补充了之前关于诊断准确性报告标准的大量内容.有研究引导的一个肿瘤标志物被临床实践所接受应当很小心且应精心设计以保证结果对于临床相关实际有意义.不幸的是绝大多数标志物调查都是传统意义上的研究——使用样本以达到具有统计学意义的结果即可.这些研究被认为是第三等级证据仅对产生某些假说有用,却不是可以继续进行的有完整研究设计和计划的调查其产生的结果不能作为科学事实.实际上,二级证据研究中标志物被作为一个前瞻性临床试验的次要目标.在一级证据中标志物被作为第一研究目标进行求证,这似乎才更有希望产生有临床用途的结果.换句话说,提问再得到回答比先有答案在去思量如何提问要好得多.这种寻证性考虑在病人生命濒临危险时尤为重要且要知道肿瘤标志物的适用征.肿瘤诊断中的微阵列（矩阵）检测背景:1980年提出的微量检测原理在1996年首次由Affymetrix实现其基因微量检测并在之后不断有突破性进展.简单来说,Ekins的Ambient分析理论认为在某一平面上数量巨大但很微小的结合物质(例如抗体)虽然不能改变被测物的浓度但却能较常规检测提高灵敏度.使用显微镜式点样器将结合物以高密度形式固定在一个固体支持物表面(通常有极高特异性标记物),能够产生较常规配体检测方法尤其是非竞争性检测更高的灵敏度和更短的孵育时间. 虽然仍主要局限于研究应用,但微阵列（矩阵）分析——生物芯片、DNA芯片、蛋白芯片在肿瘤学中有极大地应用潜力.它能够同时平行的检测复杂系统或途径并对细胞、组织、器官或体液的生物学特性提供一个观察缩影。