第一节 胎儿疾病的产前诊断

第一节胎儿疾病的产前诊断产前诊断又称为宫内诊断，是指胎儿先天性疾病在妊娠期就获得诊断的方法，是细胞遗传性、分子遗传性、生物化学以及影像学等技术的综合的一门新兴学科。

50年代中期，羊膜腔穿刺技术首次用于胎儿性别鉴定和Rh溶血的诊断。

60年代放射影像技术用于临床诊断胎儿骨骼发育畸形和某些特殊的软组织疾病(如胎儿水肿)。

70年代超声影像技术问世，可以诊断更复杂的胎儿结构畸形，并可引导不同途径的胎儿组织活检，而且避免了放射线的损伤作用。

80年代以来，早期妊娠绒毛活检及胎儿宫内取血的广泛应用及分子生物学的日益发展，使产前诊断得到了突破性的飞跃。

进入90年代，随着医学伦理学和医学生物技术的不断完善，更早期、更安全、更准确、更成熟的产前诊断方法不断应用于临床，已进入不断推广的临床应用阶段，并已展现出广阔的前景。

胎儿先天性疾病是指胎儿出生前就存在的疾病，可分为先天性结构异常(畸形)和功能异常两大类。

根据先天性疾病的病因可分为遗传和变异两大类。

下面介绍与先天性疾病有关的几个概念：①异常：不同于正常的结构和功能特点。

②综合征：可辨别的结构缺陷系列，并且在某些患者存在类似的病史，因此可以诊断和分类。

③序列：由于妊娠早期某一事件引起的缺陷系列。

④相关：许多缺陷往往同时存在，但不是真正的综合征。

⑤畸形：异常发育造成的形态缺陷。

⑥发育中断：由于外因阻断或干预正常发育引起的形态缺陷。

⑦缺陷：由机械性的外力造成的结构、形态和位置的异常。

一、产前诊断的范畴和指征（一）产前诊断的范畴目前能进行产前诊断的疾病有以下几类：1.染色体病染色体病是导致新生儿出生缺陷最多的一类遗传学疾病。

目前发现的染色体病有600多种，其中最常见的有60多种，绝大多数染色体病在妊娠早期即死胎流产而被淘汰，总的自然淘汰率为94％，仅6％的染色体异常胎儿可维持宫内生存到胎儿成熟。

在新生儿中约有0.5％患有染色体病，目前对先天性染色体疾病尚无有效的治疗方法，因此，目前主要的处理原则是争取早期诊断，及时终止妊娠，达到优生优育的目的。

染色体异常包括染色体数目异常和结构异常两类。

染色体数目异常包括整倍体(如多出一倍体、二倍体、或三倍体等)和非整倍体(如21三体、18三体、13三体等、47，XXX综合征、45X综合征等)；结构异常包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。

2.单基因遗传病许多遗传病的染色体外观正常，但染色体上的基因发生突变，由单个基因突变引起的疾病叫单基因病。

其遗传方式遵循孟德尔法则，遗传方式可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、性连锁显性或隐性遗传等。

3.多基因遗传很多常见的先天性畸形如无脑儿、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病、髋关节脱臼等都是多基因遗传病，是许多基因和环境因素的相互作用的结果。

其遗传特点有：①畸形显示从轻到重的连续过程，病情越重，说明有越多的基因缺陷。

②常有性别差异，如足内翻多见于男性，腭裂多见于女性。

③与单基因不一致，多基因遗传有累加效应。

4.各种环境致畸因素所致的畸形①生物致畸因子：主要为TORCH感染。

最为著名的为风疹病毒，其他的有弓形体、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、以及其他病原体(如人类乳头状病毒、细小病毒、乙肝病毒等)一组不同来源的病原体，是引起胎儿宫内感染和新生儿出生缺陷的重要原因，我们称之为TORCH。

TORCH病原体主要通过胎盘循环引起母儿之间的垂直传播，此外也可经孕妇的生殖道上行扩散。

孕妇感染TORCH后往往无明显的临床症状，但胎儿感染后导致严重的后遗症。

多表现为一组胎儿中枢神经系统受损为主，多系统、多脏器受累的临床症侯群，包括小头畸形、脑积水、迟发性神经系统障碍、耳聋、白内障、视网膜络膜炎、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制和胎儿发育迟缓等，该症候群称为TORCH综合征。

②非生物致畸因子：在胚胎发育时期，某些理化因素亦可导致胎儿畸形。

如高温可致神经外胚层细胞发育障碍甚至死亡而形成无脑儿。

另外，细胞毒、化学物质、致畸药物、噪音、射线、吸烟、酗酒等均可导致胎儿先天性畸形的发生。

（二）产前诊断指征产前诊断适应的对象主要有以下几种情况：1.高龄孕妇随着孕妇年龄增加，染色体畸形的发病率呈指数升高。

其中2l三体的发病率升高尤为突出。

35岁以下时2l三体的发病率为0.15％，35岁以上的孕妇为l％～％，40岁以上者为3％～4％。

因此年龄在35岁以上的孕妇称之为高龄产妇，是胎儿先天性疾病的高危人群。

2.曾经生育过染色体异常患儿史凡生育过染色体异常患儿的母亲，再次妊娠发生染色体异常的概率为1/60，比正常孕妇大10倍以上。

3.夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 2％～3％先天性愚型为平衡易位者，该患者出生先天性愚型的概率为33％，但实际上父亲为平衡易位出生患儿的风险为2％～3％，母亲为平衡易位者的后代患病的风险为10％。

实际数字比理论数字低的可能原因是某些异常配子不能存活。

4.曾经生育过神经管缺损儿的孕妇神经管缺损是最常见的先天性疾病之一，可分为无脑儿和脊柱裂两大类。

生育过无脑儿的孕妇，再次妊娠发生无脑儿的风险可增加到2％～5％，生育过2胎无脑儿的孕妇，再次生育无脑儿的概率为10％～20％。

5.有脆X综合征家系的孕妇脆X综合征是X连锁的智力低下综合征中发病率最高的一种。

它与X染色体上的脆点有连锁关系。

6.夫妇中有一方有单基因遗传病的家族史，或夫妇之一为单基因遗传病患者，或者生育过单基因病患儿的孕妇，根据孟德尔法则可以评估生育患儿的风险。

7.曾有不明原因的自然流产史、胎儿畸形史、死胎、死产和新生儿死亡史的孕妇。

8.孕妇有致畸因素的接触史如TORCH感染史，射线、超声、致畸的化学物质、药物等接触史等，均能使胎儿畸形的发生率升高。

二、产前诊断的方法根据产前诊断的原理其方法可分为遗传学诊断和先天性疾病的结构和功能诊断两大类。

遗传学的产前诊断是通过各种手段获取胎儿细胞，从染色体、基因等方面了解其遗传特性，从而诊断其疾病，如何获取胎儿染色体和如何对染色体进行检查是产前遗传学诊断的两个关键步骤。

先天性疾病的结构和功能诊断是根据先天性疾病临床特点(结构或功能异常)，通过影像学和血生化检查获得诊断的目的。

（一）获取胎儿细胞的方法胎儿在完全封闭的羊膜腔内生存，人类要在安全的前提下方便地获得胎儿遗传物质有一定的困难。

随着技术的进步，目前形成了许多在胎儿发育的不同时期获取胎儿遗传物质的方法。

1.胚胎植入前诊断目前多采用宫腔灌洗或体外受精的方法获取胚胎。

前者在受精后90～120小时灌洗宫腔来获取胚胎，该方法虽然方便，但成功率低。

后者常在腹腔镜或超声引导下行卵泡穿刺取卵。

在体外受精过程中，我们可以通过机体活检、卵裂球活检和胚泡活检等微活检技术进行产前诊断。

（1）卵细胞第一次有丝分裂出生初级卵母细胞和第一极体，胎儿的形成不需要极体，而极体有与卵细胞相同的遗传物质。

可以应用PCR的方法分析极体的基因来推断卵细胞的基因型。

其缺点是不能分析父源性的等位基因。

（2）卵裂球活检在受精卵分裂成4～8个细胞的卵裂球时期，先用酸性溶液在透明带上钻孔，然后用微穿刺针吸取单个细胞，进行染色体和基因分析。

（3）胚泡活检该方法采用显微机械和化学的方法在胚泡期于内细胞团的对侧的胚透明带上开口，在24小时内使卵裂球从切口膨出。

用这种方法可以从100个左右的胚泡中获取仅10个的细胞团。

该方法虽然可获取较多的细胞，但胚胎的成活率和种植的成功率受到影响。

2.绒毛活检技术(CVS) 由于绒毛组织位于胚囊之外，且有胚胎相同的遗传物质，故早孕期绒毛活检是产前诊断重要的组织来源。

绒毛活检可采用经宫颈、经腹部和经阴道窟窿三种途径。

活检时间可在妊娠9～12周。

小于妊娠9周的胎盘太薄，超声很难把胎盘中的绒毛和蜕膜区分开来，不易获得绒毛组织；大于妊娠12周后胚胎发育迅速，经宫颈途径穿刺较困难，且随着孕龄的增大，羊水量增多，可以用羊水穿刺的方法取代绒毛活检。

关于绒毛活检的安全性问题一直有争论。

一般认为绒毛穿刺有诱导流产的可能，但不会超过l％；有人报道早期绒毛穿刺可导致胎儿肢体畸形，但亦有人认为绒毛穿刺不会导致胎儿肢体发育障碍。

通过绒毛活检获得的细胞可以根据产前诊断的需要行染色体、基因或酶代谢的检查。

绒毛细胞制备染色体可采用直接法和绒毛培养法。

直接法是利用具有分裂活性并可产生原位分裂相的细胞滋养层细胞制备染色体。

制备后无需细胞培养或仅经过几小时短期培养后即行染色体制片分析。

该方法具有快速、避免母体细胞污染的特点，但分裂指数低、染色体形态差，并可出现滋养细胞层细胞核型与胎儿细胞核型不符的现象，亦称为胎盘局限性嵌合体(CPM)现象。

发生率约为2％～3％，从而使临床应用受到一定限制。

培养法通过酶解法将绒毛胚外中胚层的间质细胞分解，使滋养细胞为单细胞悬液之后，在培养瓶内建立单层细胞培养，一般经6～10天培养后即可获得足够数量的有效细胞。

培养法获得的细胞的染色体形态优于直接法，并且培养法所得的细胞均为绒毛内胚层胚外中胚层组织，其出现胎盘局限性嵌合体现象明显少于直接法。

该法的缺点是易被母体细胞污染。

3.羊膜腔穿刺技术羊水穿刺术是最常见的产前诊断技术。

早在50年代首先应用临床诊断Rh溶血性疾病和胎儿性别的鉴定。

60年代开始，羊水穿刺术作为产前诊断的重要手段广泛应用于临床。

羊水内含有不同类型的组织细胞，其中主要有胎儿肾细胞和胎儿上皮细胞。

羊水细胞培养中成活的细胞以细胞群落自然生长，细胞呈上皮样或成纤维样。

羊水量随孕周而增加，妊娠36周时羊水量最多，约1000ml，随后稍有减少。

在妊娠15～16周时子宫出盆腔，羊水量约180～200ml，且羊水中存活细胞比例高，是羊水穿刺最佳时期，羊水穿刺量可达20ml。

近年来，有人提出于妊娠9～13周就可行羊水穿刺术，穿刺抽取的羊水量可根据孕周确定，一般认为妊娠10周之前安全的吸取量为5ml，妊娠10周以后为10ml。

在羊水穿刺前进行认真仔细的超声检查，确定胎盘位置、羊水量，全面了解胎儿胎盘的情况，穿刺针避开胎盘和胎儿。

羊水穿刺术是一种十分安全的产前诊断方法，相关的流产率约为0.5％。

4.经皮脐血穿刺技术其主要用途有：①快速核型分析：胎儿血细胞培养48小时后即可进行染色体核型分析。

②胎儿宫内感染的诊断：通过胎儿血清特异性抗体IgM抗体测定可对TORCH病原体感染进行宫内诊断，由于胎儿的免疫系统在妊娠20周后完善，因此胎儿抗体检测在妊娠22周后才有效。

另外可以通过PCR等方法诊断，该方法不受孕周限制。

③胎儿血液系统疾病的产前诊断：如溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜、血友病、地中海贫血等。

④可以对胎儿各种贫血进行宫内输血治疗。

首先在B超定位胎盘、胎儿及脐带的位置，确定穿刺点，最常见的穿刺点为脐带入胎盘根部2cm处，此处位置相对固定，易于穿刺。