工伤代付款委托书范本
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工伤代付款委托书范本
尊敬的________工伤赔偿处理部门：
我（姓名：________，身份证号码：________），因在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤，依据我国《工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵部门提出工伤认定申请。在此，我委托我的亲属（姓名：________，身份证号码：________）代为处理有关工伤赔偿事宜。
一、工伤事故基本情况
1. 事故发生时间：____年__月__日
2. 事故发生地点：____________________
3. 事故经过：_________________________
4. 受伤情况：_________________________
二、工伤认定申请
1. 依据《工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，我在工作中遭受意外伤害，符合工伤认定条件。
2. 依据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定，我的伤害程度较重，需进行劳动能力鉴定。
三、代付款事项
1. 工伤医疗费用：包括但不限于医疗费、药费、住院费、手术费等。
2. 工伤津贴：根据《工伤保险条例》规定，自事故发生之日起至伤愈出院期间，按月支付工伤津贴。
3. 劳动能力鉴定费用：包括初次鉴定、复鉴定、终鉴定等费用。
4. 其他相关费用：根据法律法规及政策规定，应支付的其他工伤赔偿费用。
四、代付款金额
1. 工伤医疗费用：根据实际医疗费用计算。
2. 工伤津贴：根据实际受伤期间工资计算。 3. 劳动能力鉴定费用：根据实际发生费用计算。
4. 其他相关费用：根据实际发生费用计算。
五、代付款期限
自工伤事故发生之日起，至工伤赔偿事宜处理完毕之日止。
六、授权声明
1. 我本人授权上述亲属代为处理工伤赔偿事宜，包括提交相关材料、领取赔偿款项等。
2. 代付款亲属需在处理工伤赔偿事宜时，遵守我国法律法规及政策规定，确保赔偿款项的合理、合法使用。
3. 本授权书自签发之日起生效，有效期至工伤赔偿事宜处理完毕之日止。
七、联系方式
1. 受伤职工联系电话：____________________
2. 代付款亲属联系电话：____________________
八、附则
1. 本授权书一式两份，受伤职工和代付款亲属各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，按我国法律法规及政策规定执行。
授权人（签名）：________
日期：____年__月__日
代付款亲属（签名）：________
日期：____年__月__日
特此说明，以上内容系我本人真实意愿，特此委托。
________年________月________日
（注：本授权书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。在填写时，请确保授权人、代付款亲属等信息真实、准确，并遵守相关法律法规。）
