工伤调查询问笔录

Xx同志工伤调查报告

Xx人保局：

Xx同志系我单位正式在职在岗职工，x月x日x地参加x活动中不慎摔伤，导致左手骨折，虽经积极治疗，但目前仍不能负重，给工作、生活带来诸多不便，需要继续观察、治疗。根据x人保局工伤认定要求，我单位通过对该工伤事故进行了认真调查，具体情况报告如下：

一、 工伤发生日期及时间

X年x月x日下午x时

二、地点

Xxx

二、 工伤导致原因

参加双人绑腿赛跑xx动作不合拍，导致摔伤。

三、 初步诊断情况

X月x日，该同志及时到x医院放射科进行了检查，医生诊断结果为：左桡骨远端骨折，断端向掌侧移位，并向背侧成角，需住院手术治疗。

五、治疗情况

X日x月下午，该同志根据医院诊断结果，经咨询相关专家建议，及时赶到xx医院进行治疗（详见门诊病历）。截止x月x日，该同志根据医嘱，先后3次到医院进行反复检查、治疗。4月20日，xx医院治疗期结束。后因该丽同志感觉左臂仍然不适，酸疼无力，不能负重，影响了正常的工作和生活，于5月1日又到xx医院进行检查，诊断结果为：左桡骨远端形态欠规则，似见透亮线影；左尺骨未见明显异常；左腕关节对应关系欠佳。影像结论为：左桡骨远端可疑骨折。（详见xx附属医院影像学检查报告单） 六、 单位意见

该同志大局观念和集体荣誉感特别强烈，因代表单位参加xx组织的体育比赛，期伤情为工伤。建议贵单位按工伤治疗予以认定。

调查人（签字）： 调查人（签字）：

Xxxxx（单位盖章）

X年x月x日

宁曰丽同志工伤证明材料 县人保局：

宁曰丽同志系县国土资源局正式在职在岗职工，2月27日在县体育场参加县妇联组织的“庆三八”“快乐向前冲”趣味运动会中不慎摔伤，导致左手骨折，虽经积极治疗，但目前仍不能负重，给工作、生活带来诸多不便，需要继续观察、治疗。情况属实，本人作为该工伤的见证人，自愿为其承担所有证明责任。

工伤口供笔录

被询问人（以下简称甲）：尊敬的人民警察，非常抱歉给您带来了麻烦，我叫甲，是一名普通的工人，今年三十岁。

询问人（以下简称警察）：请您配合我们的调查，详细描述一下事发过程。

甲：是这样的，事发是在上周五的下午2点左右，我在工厂的生产车间工作。当时我正在操作一台大型机器，机器轴盘突然卡住了。

警察：请您继续描述。

甲：突然间，我听到了一声巨响，机器突然间停下了运转。我赶紧停下了机器，然后想检查出了什么问题。

警察：请问这台机器有无显示异常？

甲：这台机器没有出现任何异常的显示。但是当我低头检查的时候，轴盘突然恢复正常转动，并夹住了我的手指。

警察：那时您有没有任何感觉？

甲：我感觉到了极度剧烈的疼痛，当机器夹住我的手指的时候，我来不及反应。等到我反应过来，我的手指已经被夹住了。

警察：您之后做了什么？

甲：失去平衡后，我迅速拔出了手指，但是我的手指已经开始大面积出血。

警察：您是如何处理伤口的？

甲：事发时附近正好有人，他们立刻帮我停住了血，然后我被送到了医院进行进一步处理。

警察：具体来说，您的伤情如何？

甲：经过医生的检查，我的手指骨折了，伤口需要缝合。医生进行了紧急手术，并且我还需要住院观察一段时间。

警察：事发时，贵公司有没有提供任何安全设备？

甲：贵公司并没有提供任何安全设备，也没有任何安全培训。

警察：是否有相应的监控录像？

甲：贵公司的车间并没有安装监控设备。

警察：请问您有没有其他目击人或者其他证人？

甲：在事发当时，工厂还有其他的工人。但是由于大家都很忙，没有人停下来目睹整个事故。

警察：好的，非常感谢您的合作，之后我们会与您联系进行进一步的了解。

以上是根据甲的陈述对事发过程进行的记录，待日后进一步调查后方能得出最终结论。

工伤笔录模板

时间：___________

地点：___________

被调查人：___________

单位：___________

职务：___________

调查人：___________

一、基本情况

被调查人基本情况：姓名、性别、年龄、工作单位、工龄等。

二、工伤发生情况

1. 工伤发生时间、地点、具体环境和情况描述。

2. 工伤发生时是否有目击者，目击者姓名、联系方式。

3. 工伤发生时是否有安全防护措施，如何使用，是否符合规范。

4. 工伤发生时是否有违规操作或不当行为。

三、伤情描述

1. 受伤部位、伤情严重程度，是否经过医院诊断。

2. 医院诊断结果，伤情严重程度评估。

3. 是否影响工作和生活，是否有后遗症。

四、工伤赔偿

1. 是否已向单位申报工伤，单位是否已进行确认。

2. 是否已向社会保险部门申报工伤，社会保险部门是否已进行确认。

3. 是否已获得工伤保险赔偿，赔偿金额和赔偿方式。

五、其他补充说明

1. 对工伤事故的认识和看法。

2. 对工伤赔偿的意见和建议。

3. 对工伤防范措施的建议。

六、附件

1. 医院诊断证明、病历等相关材料复印件。

2. 目击者证言、安全防护措施使用记录等相关材料复印件。

以上内容属实，如有不实将承担法律责任。

被调查人签名：___________

调查人签名：___________

日期：___________

1

当事人情况调查表（工伤）

当事人（性别： ）

姓名： 身份证号码：

住址： 联系电话：

收入情况： 工作单位：

职业：

近亲属情况：

父亲： ，身份证号码：

住址： ， 电话：

母亲： ，身份证号码：

住址： ， 电话：

妻子： ，身份证号码：

住址： ， 电话：

子女： ，身份证号码：

住址： ， 电话：

单位： ，性质（国企/私企等）：

统一社会信用代码：

住所地： 联系电话：