超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范

医院肝脏活体组织穿刺术操作规范一、适应证①肝脏弥漫性病变，如慢性肝炎、肝硬化、非均匀性脂肪浸润、肝血吸虫病等，需要确诊或评价其治疗效果者；②临床及影像学检查提示肝占位病变，但不能明确诊断者；③原因不明的肝肿大；④脾肿大，疑由肝脏病变引起而需要查明病因者；⑤不明原因的肝功能异常者；⑥不明原因的黄疸，已排除肝外梗阻者；⑦疑有肝癌、肝肉芽肿病变；⑧全身性病变疑有肝脏受累者。

一、禁忌证1.绝对禁忌证①一般情况差不能耐受检查者及不能合作者。

②原因不明的出血病史③有出血征象者：出血时间延长≥10min，凝血酶原时间延长≥3-5秒（与正常对照相比），国际标准化比值（INR）≥1.50，血小板计数＜50×109/L；④肝脏周围化脓性感染，化脓性胆管炎，膈下及右侧胸腔有急性炎症等。

⑤重度黄疸，严重肝外梗阻性黄疸，如B超显示肝内、外胆管明显扩张者。

⑥肝浊音界叩诊不清或明显缩小者。

⑦疑有肝包虫病、肝海绵状血管瘤、动脉瘤、肝囊肿及其他液性囊肿。

⑧肝包膜下或肝表面巨大肿瘤者。

⑨充血性肝肿大者。

2. 相对禁忌证①病态肥胖症；②大量腹水；③血友病，如有强烈指征，应输入凝血因子改善凝血状况后实施；三、操作前准备①详细询问病史及体格检查；②实验室检查：血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间；检查血型，必要时备血并做交叉合血试验。

③如有出、凝血时间异常者于术前可应用维生素K1或维生素K3，必要时应用钙剂、维生素C治疗。

④暂停用活血类或抗凝类药物。

⑤术前向患者讲明检查的意义和程序，训练病人练习吸气后立即屏气并较长时间憋气，使之能更好配合操作。

⑥术前禁食8-12h。

腹腔胀气明显者，应服用消胀药或清洁灌肠。

有大量腹水又必需作肝穿刺活检者，可在术前作腹穿放液治疗。

⑦了解肝脏大小及上下界位置，必要时超声检查确定。

⑧B超、CT定位占位性病变位置，以减少并发症发生及增加穿刺的准确性。

⑨术前给予镇静剂，如苯巴比妥30-60mg或安定2.5mg。

B超引导下经皮肝穿刺活检术临床路径标准住院流程一、适应症：1、慢性乙型病毒性肝炎；2、慢性丙型病毒性肝炎；3、酒精性脂肪肝；4、非酒精性脂肪肝；5、血清学检查阴性而生化检查结果异常的其他肝脏疾病。

二、诊断依据：根据《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订）2005年12月，《酒精性肝病诊疗指南》、《非酒精性脂肪性病肝诊疗指南》（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组）三、选择诊断方案（一）依据：《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订）2005年12月，《酒精性肝病诊疗指南》、《非酒精性脂肪性病肝诊疗指南》（中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组）（二）诊断方案：1、慢性乙型肝炎（1）急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标：1)A正常≤ALT（IU/L）≤正常10倍；2)B正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；3)上述仅1或2项指标异常。

但凝血酶原活动度（PTA）＞70%；（4）血清HBsAg 、HBVDNA阳性，和HBeAg或抗—HBe阳性。

2、慢性丙型肝炎（1）急性肝炎病程超过半年，或原有丙型肝炎或抗HCV阳性史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标：1)A正常≤ALT（IU/L）≤正常10倍；2)B正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；3)上述仅1或2项指标异常。

但凝血酶原活动度（PTA）＞70%；（4）血清抗HCV和HCVRNA阳性。

3、酒精性肝病（1）有长期饮酒史，一般超过五年，乙醇量男性≥40g/日，女性≥20g/日，或2周内大量饮酒，乙醇量≥80g/日；（2）临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等；（3）肝功能指标：ALT、AST、GGT升高，但总胆红素（umol/L）≤正常2倍、凝血酶原活动度（PTA）＞70%；（4）肝炎病毒标志物全阴性。

中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术应用指南主要内容中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术（Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration, EUS-FNA）是一种用于诊断和评估消化系统和胸部疾病的技术。

该技术通过结合内镜和超声影像引导，可以在活体组织中进行针头穿刺并抽取细胞或组织样本，从而做出准确的诊断。

这种技术已经被广泛应用于诊断消化系统和胸部肿瘤、囊肿、淋巴结增大等疾病。

本文将介绍中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术的主要内容。

1.适应症：中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术适用于各种消化系统和胸部疾病的诊断，包括但不限于：肝脏病变、胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤、食管肿瘤、胸部淋巴结增大等。

2.设备和技术：进行中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术需要以下设备和技术：内镜超声机、内镜引导针、穿刺针、细胞采集针等。

3.检查前准备：在进行中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术之前，医生需要对患者进行必要的检查和评估，包括了解患者的病史、体格检查、实验室检查等。

此外，还需要告知患者禁食，并行必要的药物准备，如镇静剂等。

4.检查步骤：中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术包括以下步骤：a.穿刺点确定：根据超声影像和病灶性质，确定穿刺点的位置。

b.局部麻醉：局部麻醉可以减轻患者的不适和疼痛感。

c.穿刺引导：通过内镜引导针的超声影像，将引导针准确定位到穿刺点。

d.细针穿刺：引导针进入病灶，并通过细针进行穿刺抽吸活检。

e.细胞或组织采集：通过细胞采集针或穿刺针，采集病灶内的细胞或组织样本。

f.标本处理和分析：将采集到的细胞或组织样本送至实验室，进行细胞学或组织学分析。

5.术后护理和并发症：中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术结束后，患者需要密切观察并注意术后护理。

可能的并发症包括穿刺部位出血、感染、穿孔等，需要及时处理和护理。

6.注意事项和禁忌症：在进行中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸活检术时，医生需要注意操作的技术要求和安全措施，确保操作的安全和准确性。

超声引导下肝脏穿刺活检经皮肝穿刺活体组织学检查(简称肝穿活检)自从1880年由Ehrlich首先应用于糖尿病肝糖原含量研究以来，因其简单，可在床边操作，且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏疾病常用的手段。

在B型超声仪问世之前进行的肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤其是在1972年Holm和Goldberg发明穿刺探头以来，超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。

显著提高了穿刺的准确性，减少了并发症。

适应症：1、不明原因的肝脏肿大及黄疸。

2、全身性疾病疑有肝脏受累，如肝结核、系统性红斑狼疮等。

3、对肝炎进行诊断、分型及判断治疗效果。

4、确定肝脏占位性病变的性质。

禁忌症：1、凝血功能障碍2、中等量以上腹水3、右侧胸腔感染4、肝包囊虫病、肝海绵状血管瘤、肝脏浊音界明显缩小者5、位于肝脏表面的肿瘤穿刺宜慎重6、患者不能合作者术前准备：1、测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。

2、检查血型，以备必要时输血。

3、术前3日肌注维生素K，每日3—8mg 。

训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。

4、术前常规禁食2-4小时。

5、准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超声耦合剂和组织固定剂(如4％甲醛、组织化学液等)。

穿刺操作：①选择穿刺点：经B超定位选择右侧腋前线至锁骨中线第7、8、9肋间肝脏切面较大处，避开胆囊、大血管及肝脏上下缘；对于明显肿大的肝脏可在肋缘下穿刺，选择肿大或有结节的部位穿刺。

②体位：取仰卧位或左侧卧位。

③消毒、麻醉：严格无菌操作，常规消毒穿刺局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌孔巾，以2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点皮肤、肋间肌、膈肌与肝包膜。

④经皮穿刺：嘱病人平静呼吸，术者持一次性活检枪于选定的穿刺点穿透皮肤、肌层进至肝包膜时，令病人呼气后屏气，快速推动穿刺针进入肝实质或者占位前缘，激发活检枪并快速拔针，整个过程只需1-2秒钟。

术后处理：①穿刺点以碘伏消毒后无菌纱布覆盖并固定，多头腹带紧束肋部及上腹部加压包扎2小时；②嘱病人卧床休息12小时，监测血压、脉搏；③术后3小时内最好禁食或给少量流质；④局部疼痛者可给予止痛药；⑤有血压下降、腹部剧烈疼痛、腹肌紧张，疑有出血不止、胆汁性腹膜炎者，应立即请外科会诊进行相关处理。

临床技术操作规程（肝脏穿刺活体组织检查术）肝穿刺活检方法有多种，目前临床常用较安全的快速肝穿抽吸式活检术。

【适应证】1．临床未能确诊的肝大或黄疸。

2．全身性疾病疑有肝脏受累者。

如肝结核、系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。

3．肝脏肿瘤。

4．肝脏疾病需获得病理组织检查者。

【禁忌证】重度黄胆、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作不合作者。

【准备工作】1．术前测定血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。

穿刺前胸部X线检查，了解有无气胸、胸膜粘连，验血型。

2．术前3天应肌内注射维生素K，剂量为4mg，每天1次。

3．嘱病人先行呼吸训练，先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，练习数次，以免配合失误。

4．器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)、多头腹带、标本瓶及组织固定渍。

【操作方法】1．病人取伸卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后。

2．确定穿刺点，一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或第10肋间隙、肝实音区处穿刺。

3．局部常规消毒、术者戴手套、铺无菌孔巾，用2％普鲁卡因进行局部麻醉、深达肝包膜。

4，用橡皮管将穿刺针连接于l0mL注射器上，吸人0.9％氯化钠注射液3～5mL，。

5．术者站在病人右侧，左手指固定肋间隙穿刺点，右手持针，先将针沿肋骨上缘与胸壁垂直穿过皮肤，再稍向下向内侧倾斜，刺入0.5～1.0mL。

然后将注射器内0.9％氯化钠注射液推出0.5～1.0mL．，使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞。

6．将注射器抽成负压，嘱病人先吸气，然后深呼气，并于呼气末屏息呼吸，此时术者将穿刺针迅速刺人肝脏并立即拔出。

7．拔针后立即以无菌纱布按压创面数分钟．以胶布固定，并用多头腹带包扎下胸部。

8．将活检针内的肝组织注入盛0.9％氯化钠注射液器皿中，然后用针头挑出，置于固定液中，送病理检查。

超声引导下肝肿块穿刺活检术健康教育超声引导下肝肿块穿刺活检术是在超声引导下进行，用穿刺针穿刺，以获得肝脏活组织进行细胞学和病理学诊断的一种检查方法。

在早期几乎所有活检都用细针（21～22G），虽然安全，但只能得到细胞学的诊断，近几年来已转为用粗针（16～19G），这类针可切割边缘，能取得少量组织块。

超声引导下的穿刺方法具有简便、安全、定位准确、可靠的特点。

目前活检准确率达90%以上。

一、适应证与禁忌证1.适应证（1）肝脏内局限性或弥散性占位性病变，性质不明者。

（2）临床疑诊肝癌，拟行化学治疗、介入或高强度聚焦超声（HIFU）、射频、微波治疗前须明确病理诊断者。

（3）肝声像图不典型含液性低回声病变。

（4）原发部位不明的肝转移肿瘤。

（5）临床疑为各型肝炎、肝硬化或脂肪肝、肝血吸虫等需要确诊或了解、评价其衍变过程、治疗效果和预后时。

2.禁忌证（1）一般情况差，有严重出血倾向者。

（2）有明显腹水，尤其是肝前腹水者。

（3）重度梗阻性黄疽，肝内胆管明显扩张者。

（4）位于或接近肝包膜下的巨大肿瘤且内部声学界面较复杂者或肝脏血管瘤。

（5）穿刺路径无法避开肺、胆囊及大血管等重要器官。

二、健康教育要点1.检查前健康教育（1）向患者告知穿刺目的及方法，取得患者的同意，签订“损伤性诊断治疗知情同意书”，做好心理护理，消除紧张情绪。

（2）穿刺前训练屏气，穿刺时指导患者先深吸气，然后在呼气末屏气或平静呼吸，以保证穿刺成功及减少并发症的发生。

（3）穿刺前禁食、禁水6～8小时。

2.检查中健康教育嘱患者取仰卧位或侧卧位，不可随意改变体位，安慰、鼓励患者，保持镇静，取得配合。

3.检查后健康教育（1）穿刺完毕，患者需在恢复室观察30分钟，如无不适，用平车或轮椅送回病房。

（2）患者返回病房后，绝对卧床休息6小时，并密切观察血压、脉搏、呼吸及穿刺处的变化，询问患者有无疼痛或疼痛加剧的症状，以监测有无出血征象，遇有异常及时通知医生，给予对症处理。

医院肝脏穿刺活检术诊疗技术常规
【适应证】
原因不明的肝脾肿大或肝功能异常；原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝脏。

【禁忌证】
重度黄疸，大量腹水或有凝血功能障碍者；充血性肝肿大；一般情况较差，或右侧胸腔及隔下有急性炎症。

【用品】
Menghini穿刺针（针外径lmm，内径0.82mm，针长70mm，针芯内有一“活塞”，可防止组织被吸入注射器内发生破碎），针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。

10%福马林液l小瓶（约5ml)，或根据特种检查要求另备固定液．
【方法】
1．术前测定出血、凝血时间、凝血酶原时间。

有异常者应肌注维生素K34mg/d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。

2．通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前需禁食6h以上。

3．患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉直至肝包膜。

将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气，迅速将针刺人肝内并迅速拔出，进针深度一般为2～2.5cm。

将标本放人固定液后送检。

4．穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。

【注意点】
1．术前须备血。

2．必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。

穿刺针进入肝脏
后绝对不得搅动。

3．穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。

如有出血征象，应考虑输血，必要时邀外科会诊。

肝占位性病变超声引导下穿刺活检超声引导细针穿刺细胞学检查，可获得肝脏占位病变的良恶性诊断，操作简便、安全有效，价廉、无辐射，但难以作出组织学诊断。

自1981年国际上相继报道了采用细针穿刺组织学检查获得成功。

至此，超声能够引导对微小的、深在的和高危部位的病变穿刺活检，简便安全地获得肝脏占位性病变的组织类型及分化程度。

北京大学肿瘤医院自1986年开始开展细针穿刺组织学检查，经过两年的应用发现，该方法不仅可获得对恶性肿瘤的精准定性、定量诊断，对细胞学诊断较困难的多种良性病灶，如炎性病灶、增生病灶，多数也可作出明确的组织病理诊断，从而为治疗提供有价值的依据。

因此，该方法成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法。

近年来，超声造影引导活检被证实可确认活性区，避免坏死区，降低了穿刺假阴性，被称为肝肿瘤穿刺活检诊断的金标准。

穿刺活检缩短了临床确诊时间，使患者能及早获得相应治疗。

1.1适应证及禁忌证1.1.1适应证凡超声、CT、MR等影像学检查发现或疑诊肝脏占位性病变，临床要求明确病理性质或需治疗前确诊者皆为适应证。

具体包括：1.经临床或各种影像学检查有占位病变，但性质不明者（图1-1-1）。

2.被临床诊断为肝脏恶性肿瘤，须明确病理诊断者（图1-1-2）。

3.为治疗需确定肿瘤的组织学分型及分化程度者。

4.临床诊断肝脏弥漫性病变合并良性占位病变，临床医生或患者要求排除恶性者（图1-1-3）。

5.消融或介入治疗前需明确诊断者。

6.患者既往有其他脏器原发肿瘤，此次肝内占位不能确定原发或转移者（图1-1-4）。

7.肝内不同性质占位病变，声像图不典型需分别定性诊断者。

图1-1-2肝占位穿刺活检诊断为炎性病灶 男性，38岁，体检发现肝占位，经两家三甲医院增强MR 、CT 均诊断为胆管细胞肝癌，拟行手术切除。

A.肝S7长T2信号，内可见扩张胆管（↑），MR 疑诊为肝内胆管细胞癌； 显示肝S7病灶呈偏强回声，边缘可见无回声扩张胆管（↑）；C.超声引导肝S7病灶穿刺活检；D.镜下示肝细胞轻度水肿，汇管区少量图1-1-1肝占位穿刺确诊为炎性假瘤 男，34岁，体检发现肝占位，AFP （-），定性诊断困难。

超声引导下穿刺诊治常规1 超声引导下针吸细胞学检查。

1)适应症：腹腔脏器肝胆胰肾等占位性病变，腹腔内肿块需检查以定病变的病理性质。

2)禁忌症：肝及腹腔内包囊虫病，肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜络细胞瘤等。

2 操作1)根据穿刺部位要求，选择适当频率的探头，频率在3 0—5 0MHZ 之间。

2)术前准备：查出凝血时间，穿刺前禁食12小时，必要时灌肠排便，服用适量镇静剂。

术后平卧三小时，观察脉搏、血压、腹部情况，肾穿刺后注意有无血尿。

3)穿刺方法：①根据需要选择适当体位，仰卧位，必要时侧位，肾穿刺用俯卧位。

②穿刺须按外科手术常规消毒。

3 超音引导下经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经皮肝穿胆道X造影(PTC)。

1)适应症及禁忌症：阻塞性黄疸，肝内胆管扩张，原因不明者，须作胆道X线造影(PTC)。

胆道扩张明显者，可先行PTCD引流胆汁减压后，再行胆道X线造影。

有凝血功能障碍，出血倾向，肝肾功能不良，大量腹水等为禁忌症。

2)穿刺方法：①术前准备及术后注意事项：肌注维生素K3—5天，针刺前一天禁食，服用适量镇静剂，碘过敏试验(准备作X线造影)。

术后当日，须平卧休息，观察脉搏、血压及腹部情况，防止导管脱出，引流不畅时可冲洗，术后应用抗菌素2—3天。

②器械准备：用穿刺探头及专用的PTC、PTCD针及PTCD导管。

③穿刺方法及注意事项：A 体位及操作方法参阅上文。

B 穿刺点的选择，根据肝管扩张的程度，肝内胆管扩张达0 8cm 以上，易穿刺成功，方法略。

4 腹部脓肿超音引导穿刺及引流法。

1)适应症及禁忌症：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围积脓、盆腔脓肿等作定性诊断及引流治疗，禁忌症同上。

2)术前准备同上。

3)穿刺方法及注意事项：①确诊为积液性病变，除外囊虫病。

②肝穿刺选择最佳途径避开大血管及胆囊。

③膈下脓疡经肋间穿刺时要确定吸气时长宽膈的最低位置，防止刺伤横膈引起脓胸、气胸。

④穿刺抽出脓液后，留置导管引流，作为治疗方法。

超声引导下肝穿刺活检技巧
哇塞，今天咱就来唠唠超声引导下肝穿刺活检的那些厉害技巧！
你想想啊，这肝穿刺活检就像是在肝脏这个神秘的“大宝藏”里探寻真相，咱得小心翼翼但又精准无误地去挖掘那些关键信息。

比如说吧，术前定位就特别重要！这就好像你要去一个陌生的地方，得先知道确切的路线吧，不然岂不是瞎转悠！咱得通过超声仔细找到那个最佳的穿刺点，这可不是能随便马虎的事儿哟。

（嘿，你见过那种随便找个地方就下针的吗？那可不行！）
还有啊，进针的时候，那可得稳准狠！就像一个神箭手射箭一样，不能犹豫，要一下子命中目标。

（哎呀呀，如果犹犹豫豫的，那可不就糟糕啦！）而且角度也得把握好，歪了可不行，这可不是开玩笑的哟！
在操作过程中，要时刻留意超声图像，这就像是你的眼睛一直盯着宝藏的位置，稍有不慎就得重新调整。

（你说不盯着能行嘛！）和超声医生的配合也超级重要，就跟一起作战的战友似的，得默契十足呀！（要是配合不好，那不就乱套啦！）
总之呢，超声引导下肝穿刺活检可是个技术活，每一个环节都马虎不得，得认真对待，这样才能拿到最准确的结果呀！你说是不是这个理儿！。

肝脏穿刺取活检术质量控制标准
1.肝脏穿刺活检术是通过肝脏穿刺取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病的诊断或了解肝病演变过程、观察治疗效果以及判断预后。

2.穿刺部位一般取右侧腋前线8～9肋问或腋中线9～10肋问肝浊音区，若疑诊肝癌、肝脓肿者，应在B超定位下进行。

3.穿刺前应测血压、脉搏，并进行胸部 X线检查。

4.术前应向患者解释，以消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中均匀呼吸，切勿咳嗽或深呼吸。

5.操作过程中应注意与患者配合，要在患者屏气的情况下穿刺和拔针。

术中注意观察患者面色、血压、脉搏的变化，如有异常立即停止操作。

6.术后绝对卧床休息6～8小时，测量血压、脉搏，开始每半小时1 次，连续4次，无变化时改为每小时1次，连续6次。

7.术后严密观察有无腹痛及内出血倾向，如有异常及时报告医师，同时做好输血、输液准备，必要时请外科会诊协同处理。

8.观察伤口有无渗血，如敷料有渗血，及时更换敷料，防止穿刺部位感染。