躯体形式障碍的治疗基本原则

继续教育躯体化与躯体形式障碍徐俊冕作者单位:200000上海,上海复旦大学附属中山医院在综合医院就诊的病人中,常见一些病人申诉各种身体症状,如胸闷、心悸、呼吸不畅、头痛、倦怠等,经过各种检查,却未能发现相应的身体疾病的证据。

这类病人常在各种综合医院反复就诊,在门诊人次、实验室检查、药物处方和外科手术等方面都占有高得不成比例的数量,他们是医疗服务的高消费者,导致对医疗资源的过度消耗,助长了日益增加的医疗费用。

这类病人过去归属于 神经症 。

精神分析学家们则假设这些躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的 躯体化反应 (somatization r eactions)。

1988年Z.J.L ipow ski 著文对 躯体化 (somatization)给予一种描述性定义[1],摒弃精神分析的心理冲突转换成躯体症状的假设,详细论述了躯体化的临床问题。

现在对这类神经症的重新认识引起了医学界的广泛注意。

一、躯体化的概念1.躯体化的描述性定义躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向,这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释,但患者却将它们归咎于躯体疾病,并据此而寻求医学帮助。

一般认为,这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应,这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。

从上述定义可以归纳出躯体化的5个特征: 患者体验和表达躯体不适与症状; 这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病; 患者据此向医学各科求助; 一般认为,这是对心理社会应激独特的反应,即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。

应当特别指出的是,躯体化是一个临床现象,但不是诊断名称[1]。

躯体化可见于许多精神障碍,如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍(somato for m disorder )、精神分裂症等。

而躯体化障碍(somat-i zation disorder)是一种临床诊断名称,这种障碍并不多见,不应和 躯体化 混为一谈。

临床躯体形式障碍临床表现、发病原因及认知行为治疗现状躯体形式障碍是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的一种精神障碍。

诊疗过程中，即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。

患者症状出现往往与不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。

临床表现躯体形式障碍患者临床表现多样：疼痛为躯体形式障碍患者最常见临床表现，部位多不固定，可涉及身体的所有部位，如四肢、胸腹、头颈等，随情绪好转后疼痛感减轻或消失。

躯体形式自主神经紊乱可表现为明显的自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、脸红、震颤，又有非特异的症状附加了主观的主诉，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，患者坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统，但检查并不能证明有关器官或系统出现了器质性疾病。

自主神经紊乱常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统。

发病原因躯体形式障碍发病机制与多种因素综合作用有关：1、人格因素躯体形式障碍患者中以神经质人格较为常见，此种人格缺陷是此病发生、发展的基础。

2、心理因素躯体形式障碍发生与心理因素密切相关，当患者不能用语言表述内心，而是倾向于用「器官语言」表达自己的心理、情绪问题时，便会患有躯体形式障碍。

3、生理因素有研究表明此病或与扣带回、尾状核、小脑、丘脑、岛叶等部位功能失调有关。

4、社会因素如童年期不幸遭遇、亲情冷淡、母亲过度保护等。

治疗现状躯体形式障碍者普遍存在认知功能障碍，患者对客观事物的错误认知、判断、评价均可导致其行为的缺陷。

认知行为治疗包括：1、对患者体验症状的痛苦等事实，医生完全接受，并在此基础上表达医生的关心，鼓励患者说出自己的疑虑和想法，然后与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，提出可能的替代性解释。

2、同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，对身体感知方面注意聚焦，增强了躯体不适的敏感性。

神经症性、应激相关的及躯体形式障碍治疗指导原则第一节神经症性障碍神经症曾称神经官能症，是一组以恐惧、焦虑、强迫、疑病症状或神经衰弱症状为主要临床表现的精神障碍。

患者可有一定的人格基础；起病可与心理社会（环境）因素有关；而且与患者的现实处境不相称；患者对自己存在的症状感到痛苦，无能为力；自知力完整或基本完整；病程多迁延。

一、恐惧性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍，又称恐惧症，既往也称恐怖症、恐怖性神经症。

主要包括广场（场所）恐惧障碍、社交焦虑障碍和特定恐惧障碍。

本病是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人交往为主要特征的障碍。

患者知道这种惧怕过分或者不正常，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。

患者极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作或学习与社会交往。

【治疗原则】恐惧性焦虑障碍的治疗主要包括药物治疗与心理治疗，二者可以单独使用或联合使用。

场所恐惧障碍和社交焦虑障碍联合治疗疗效较好，特定恐惧障碍以心理治疗为主。

1．药物治疗。

主要有抗焦虑药物和抗抑郁剂。

（1）新型抗抑郁剂（如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等）和三环类抗抑郁剂治疗恐惧性焦虑障碍有效，但新型抗抑郁剂相对三环类抗抑郁剂药物副反应较少，因此应用更为广泛。

（2）苯二氮䓬类抗焦虑药缓解恐惧性焦虑障碍的焦虑症状疗效肯定，起效迅速，但作用持续时间短，易发生依赖，在临床上不宜长期使用。

（3）如果上述治疗无效，其他有循证医学证据的药物治疗可以酌情选择使用。

恐惧性焦虑障碍的药物治疗起始剂量要小，逐渐增加剂量，避免药物不良反应使患者难以适应。

治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似。

当恐惧症状消失后仍建议维持治疗至少1年。

然后缓慢逐渐减药，直至停用。

2．心理治疗。

主要的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗和精神动力取向心理治疗。

其中以认知行为治疗效果较好。

认知行为团体治疗对社交焦虑障碍效果更好，在特定恐惧障碍中主要以认知行为治疗为主。

第十章躯体症状及相关障碍ICD-11中采用了一组新的诊断类别，即躯体不适或躯体体验障碍（bodily distress disorder，BDD或bodily experience disorder，BED），取代了ICD-10中的躯体形式障碍类别。

这个诊断类别下包括躯体不适障碍或躯体体验障碍、身体一致性烦恼两个特征类型。

这一变化的内涵与2013年发布的DSM-5相似。

由于ICD-11尚未公开发布疾病描述和操作性诊断标准，故本章疾病类别名称和诊断标准内容以DSM-5作为基本依据。

第一节躯体症状障碍一、概述躯体症状障碍（somatic symptom disorder,SSD）描述的是当患者有一个或多个躯体症状时，产生对这些躯体症状的过度困扰，出现过度的情绪激活和（或）过度的疾病相关行为，并由此导致显著的痛苦和（或）功能受损。

患者的躯体症状既可以用一个已识别的医学疾病解释，也可以不符合任何医学疾病的诊断。

也就是说，躯体症状障碍的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释，而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。

关于躯体症状障碍发生率的研究资料较少，据之前对躯体形式障碍的研究推测，躯体症状障碍在普通人群中的发生率为4%～6%，在初级诊疗中的发生率为5%～35%。

躯体症状障碍患者焦虑、抑郁等负面情绪更多，生活质量更差，使用医疗资源更多。

躯体症状障碍患者的相关危险因素可能包括：女性、低受教育水平、低社会经济水平，童年慢性疾病史、虐待或其他创伤、共病躯体疾病（尤其老年患者）、共病精神障碍（尤其抑郁或焦虑障碍）、慢性病家族史等。

二、病因因素及心理病理机制躯体症状障碍的病因和心理病理机制仍不清楚。

已知人对躯体症状的感知会受到态度、信念和心理压力的影响。

尤其当个人对躯体健康存在不切实际的观念、错误假设以及对躯体症状的过分关注、灾难化想象时，容易在出现躯体症状时激活过度的焦虑，这又令患者对躯体症状的感受更加敏感，并由此形成恶性循环。

躯体形式障碍识别诊断与治疗躯体形式障碍（somatic symptom disorder）是一种常见的心理障碍，主要特征是持续存在且难以解释的身体症状，这些症状会导致严重的困扰和功能损害。

识别、诊断和治疗躯体形式障碍是非常重要的，可以帮助患者减少痛苦并提高生活质量。

首先，识别躯体形式障碍是关键的。

常见的躯体症状包括疼痛、疲劳、胃肠问题、头痛等，这些症状经常无法通过身体检查或常规医学测试找到明确的身体原因。

患者通常表现出对这些症状的过分担忧，并对其可能的严重性感到恐惧。

他们往往过度关注身体症状，经常寻求医疗检查和治疗，但结果往往呈阴性。

第二，诊断躯体形式障碍需要仔细评估患者的症状和病史。

医生应当排除任何可能的身体疾病，并了解患者对症状的担忧和恐惧程度。

根据《精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）》，诊断躯体形式障碍需要满足以下标准：持续存在的一个或多个体症状，导致显著痛苦或功能损害，且担忧症状的性质、严重性或后果不合理。

最后，治疗躯体形式障碍应综合考虑心理疗法和药物治疗。

认知行为疗法（CBT）是一种常用的心理疗法方法，旨在帮助患者改变对症状的认知和行为反应。

通过教育患者了解症状的神经生理机制和心理因素的作用，CBT可以帮助患者更好地应对和管理症状。

此外，CBT还可以帮助患者了解心理与身体之间的相互影响，并教授放松技巧和应对策略。

药物治疗在躯体形式障碍中的作用相对有限，主要用于缓解相关的情绪症状，如焦虑和抑郁。

常用的药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和抗焦虑药物。

然而，药物治疗应该作为辅助治疗使用，与心理疗法结合，以获得最佳效果。

总结起来，躯体形式障碍的识别、诊断和治疗是一个综合性的过程。

医生需要仔细评估患者的症状和病史，并判断是否符合躯体形式障碍的诊断标准。

治疗时应注重心理疗法，如认知行为疗法，并在必要时考虑药物治疗。

通过全面的诊断和恰当的治疗，可以帮助患者减少痛苦并改善生活质量。

躯体形式障碍怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍躯体形式障碍的治疗方法，治疗躯体形式障碍常用的西医疗法和中医疗法。

躯体形式障碍应该吃什么药。

*躯体形式障碍怎么治疗？*一、西医*1、治疗对躯体化障碍主要的处理原则是帮助患者应对他们的躯体症状。

这种原则对有较多互相孤立存在的躯体主诉的人来说同样适用。

处理的目标不是即刻缓解症状，而是帮助患者从慢性的功能障碍中康复。

处理策略应根据每个人的特定问题而定，无法解释的躯体主诉的处理一般包括：1.一般处理通常患者以前已在自己的经治医生那里进行了全面医疗检查，可以排除潜在的躯体疾病。

如没有做过，则首先需要进行彻底的医疗检查。

根据所有的检查结果和患者讨论他们的症状，如果没有新的症状或体征出现，复诊是避免转诊给专科医师。

对躯体主诉的最好处理方法是患者定期地与经治医师接触。

2.心理治疗病人常常拒绝接受症状的实质在于心理问题，故以提高认知为目的的心理治疗可以帮助病人探究并解决引起症状的内心冲突。

但有的病人对这种治疗有阻抗。

(1)支持性心理治疗：建立良好的医患关系是心理治疗成败的关键。

本病患者除诉述众多躯体症状外，还有着漫长而无甚效果的就诊经历，情绪紧张而焦虑。

医生要特别耐心倾听患者的倾诉，对患者表示关心、理解和同情;让患者对医生产生信任、对治疗抱有信心。

给予病人解释、指导、疏通，使其了解疾病症状有关知识，放下对疾病的思想负担。

在治疗过程中医生的接触技巧至关重要。

患者常表现依赖性、表演性及受到伤害的疾病行为，好抱怨或感到委屈。

有的患者沉湎于痛苦中，习惯于对药物的依赖，有的甚至带有敌意和威胁，使治疗者处于被动地位或缺乏耐心。

医生既要对患者的痛苦表示理解，又要引导患者将注意力集中在既定的治疗目标和已获得的成果上，如睡眠的改善、疼痛的减轻等。

要勉励病人将轻微的躯体不适如同正常感知的一部分，并与之和平共处;宜逐渐增加活动量，尽量减少不必要的药物。

当药物治疗无效时心理治疗更为重要。

主要采取系统、个别的短程面谈的方式，每次至少20min，疗程约3个月。