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附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：卫生监督意见书当 事 人：地 址：联系电话：监督意见：1、餐饮服务单位应持有有效《餐饮服务许可证》，并亮证经营；2、餐饮服务单位应建立健全食品安全管理制度，配备专职或者兼职食品安全管理人员；3、从业人员禁止佩戴饰品，应持有效健康证明，并穿戴整洁工作衣帽，方可从事餐饮服务；4、餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器使用前应清洗、消毒；5、直接入口的食品和食品原料或半成品应分开存放避免交叉污染（冰箱内食品应分类分层存放于密闭容器内），食品库房内食品、食品原料存放应离地隔墙10cm 以上，库房内物品应摆放整齐,货架整洁干净,地面请洁，食品库房内禁止存放与食品无关的物品；6、采购的食品及原料、需按规定验收，索证索票；建立健全台帐登记管理，食品添加剂采购应建立专用台帐并专人管理；7、禁止采购违禁食品、原料，不得加工腐败变质及感官性状异常的食品；8、“防鼠、防蝇、防尘”设施应保持完好，破损处及时修补；9、餐馆内外环境应保持干净整洁（墙壁无油渍、污迹，地面无垃圾、积水、食物残渣；10、以上要求，立即整改。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄：住 址：证件名称： 号码：询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：被询问人阅后签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日。
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2. 填写时要用钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。
例如：“西安市×××集团××厂”，不能只写“××厂”。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
行政事业单位填写“国有”5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生活饮用水相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．日供水量：按实际情况填写。
10．供水人口数：按实际情况填写。
11．原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填“无”。
12．申请许可项目：二次供水、集中式供水、自备水源三种选一。
13．申报材料及保密要求：按要求提供以上9种材料
14．卫生设施：如实填写
15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。
16. 申请书一式二份。
注：申请表其余各项由卫生监督部门负责填写。
中华人民共和国卫生监督文书建设项目卫生审查申请书（生活饮用水集中式供水单位）项目名称:申请单位:申请日期:填表说明1、本表为生活饮用水集中式供水单位申请建设项目卫生审查使用，可在市或区卫生监督所网站下载。
2、“项目名称”为：**单位（拟许可项目）新（改、扩）建项目。
3、“申请单位”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“注册地址”应与单位营业执照或房产证（租赁合同）一致；“水厂全称”为用于打印卫生许可证的单位名称，如“佛山市水业集团有限公司沙口水厂”；“工程地址”应与厂区房产证或租赁合同一致；“现平均日供水量（㎡）”为改、扩建项目填写。
4、《建设项目卫生审查申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。
5、《建设项目卫生审查申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。
6、主要指标解释说明：（1）建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。
（2）投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。
投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。
填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。
（3）项目性质：“新建”指新设计、新施工的建设项目；“改建”指在原有基础上进行改造的建设项目；“扩建”指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。
（4）日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。
（5）供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。
（6）申请经营项目：集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水和分质供水）。
城乡联网供水的填入“城市”一栏。
城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。
卫生监督文书第一节卫生监督文书概述一、卫生监督文书概念•卫生监督文书，是在卫生监督执法活动中形成和使用的具有法律效力或法律意义的文书总称。
•卫生监督文书，是卫生监督主体，在实施卫生监督职能和进行行政复议、参加行政诉讼的过程中，按照法定的职责、程序和特定的规范要求，针对特定主体和事项制作的具有法律效力或法律意义的文书。
二、卫生监督文书的特点•（一）制作的合法性•（二）格式的规范性•（三）执行的强制性•（四）效力的实用性•（五）语言的准确性•（六）内容的专业技术性三、卫生监督文书的种类(一)根据卫生监督文书的用途，可以将卫生监督文书分为四类：•证据类文书•工作类文书•执行类文书•答辩上诉类文书(二) 根据卫生监督文书的制作方式，卫生监督文书可分为三类：•笔录类文书•填写类文书•叙述类文书(三) 根据卫生监督文书的性质，卫生监督文书可分为五类：•行政许可类文书•监督检查类文书•行政处罚类文书•行政复议类文书•行政应诉类文书第二节卫生监督文书的制作要求一、卫生监督文书的制作原则•（一）合法性原则•（二）准确原则•（三）迅速及时原则二、制作卫生监督文书的基本要求•（一）主题鲜明、立意明确•（二）材料选择客观精当•（三）结构完整、体例严谨•（四）科学运用语言文字•（五）内容完整、表达恰当•（六）符合书写规范要求三、卫生监督文书的结构与写作要素卫生监督文书书面结构形式，一般分为三个组成部分：•首部•正文•尾部一、首部二、正文1、正文的事实要素2、正文的证据要素3、正文的定性要素4、正文的主文要素三、尾部1、尾部的告知权利2、尾部的告知义务3、尾部有关说明事项。
4、尾部的署名盖章。
5、尾部注明时间。
6、尾部其他应当标明的事项。
一、卫生行政许可与预防性卫生监督类文书（一）申请文书１、概念２、种类包括：•建设项目卫生审查申请书、•卫生许可申请书、•医疗机构设置申请书、•医疗机构注册申请书、•医疗机构变更注册申请书、•发布医疗广告申请书３、意义４、一般书写要求５、目前卫生部制发的有关申请文书的格式：•建设项目卫生审查申请书；•卫生许可证申请书；•设置医疗机构申请书；•医疗机构申请执业登记注册书等（二）卫生审查文书１、概念２、意义３、书写制作要点4、目前卫生部颁布的卫生审查文书有：•建设项目卫生审查认可书；•建设项目竣工卫生验收认可书；•预防性健康体检合格证。
编号：____________________授权单位：____________________被授权单位：____________________授权日期：____________________根据《中华人民共和国卫生监督法》及相关法律法规的规定，为加强卫生监督执法工作，确保执法文书的合法、有效，现授权被授权单位行使以下卫生监督执法文书制作、送达等职权。
一、授权范围1. 被授权单位有权根据卫生监督执法需要，制作以下卫生监督执法文书：（1）卫生监督决定书；（2）卫生监督告知书；（3）卫生监督意见书；（4）卫生监督整改通知书；（5）卫生监督处罚决定书；（6）卫生监督行政处罚告知书；（7）卫生监督行政处罚听证告知书；（8）卫生监督行政处罚执行通知书；（9）卫生监督行政处罚强制执行申请书；（10）卫生监督行政处罚结案报告；（11）其他卫生监督执法文书。
2. 被授权单位有权根据卫生监督执法需要，送达以下卫生监督执法文书：（1）卫生监督决定书；（2）卫生监督告知书；（3）卫生监督意见书；（4）卫生监督整改通知书；（5）卫生监督处罚决定书；（6）卫生监督行政处罚告知书；（7）卫生监督行政处罚听证告知书；（8）卫生监督行政处罚执行通知书；（9）卫生监督行政处罚强制执行申请书；（10）卫生监督行政处罚结案报告；（11）其他卫生监督执法文书。
二、授权期限本授权书自授权之日起生效，有效期为____年。
授权期满前，如需继续授权，授权单位可根据实际情况予以决定。
三、授权单位的权利和义务1. 授权单位应加强对被授权单位的监督，确保其依法行使授权职权。
2. 授权单位应定期对被授权单位行使授权职权的情况进行检查，发现问题及时纠正。
3. 授权单位应提供必要的支持和保障，协助被授权单位完成卫生监督执法任务。
四、被授权单位的权利和义务1. 被授权单位应严格按照法律法规和授权范围行使职权，确保执法文书的合法、有效。
2. 被授权单位应建立健全内部管理制度，加强对执法文书的制作、送达等环节的管理。
中华人民共和国卫生监督文书
生许可证申请书
申请单位李**
申请日期**年**月**日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写或打印后交西安市人民政府政务服务中心市卫计委窗口。
2. 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）并注明总公司法人。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．固定资产（万元）：按实际情况填写。
10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。
11．原卫生许可证号：换发或变更卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号。
12．许可项目填写时请参考《公共场所卫生管理条例》的相关规定。
13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。
14．卫生设施：应按照国家颁布的卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。
15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。
注：申请表其余各项由大厅工作人员负责填写。
