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病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
住院大病历和入院记录的区别 -回复
住院大病历和入院记录是医院中两种不同的医疗文件，它们之间的区别如下：
1. 内容不同：住院大病历是患者在住院期间的全面病情记录，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、进展等详细信息。
而入院记录是患者入院时医生对患者病情的初步评估和记录，包括主诉、病史、既往史、体格检查结果和初步诊断等信息。
2. 时间点不同：住院大病历是在患者住院期间逐步记录的，记录病情的变化和治疗经过。
而入院记录是患者入院时医生对患者病情的初步评估和记录，即第一次接触患者时的病情情况。
3. 用途不同：住院大病历主要用于记录和追踪患者在住院期间的病情变化和治疗情况，为医生提供参考和决策依据。
而入院记录主要用于对患者入院时的病情进行信息记录和初步诊断，为后续治疗提供基础。
综上所述，住院大病历和入院记录虽然都是医疗文件，但它们在内容、时间点和用途上有一定的区别。
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
脑梗塞病历入院记录病程记录姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
住院病历
科别：骨关节病房：605床号： 1 住院号:10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297
姓名：王德正性别：男年龄：46岁住院号: 10042297。
入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。
11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。
遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。
近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。
2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。
无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。
入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
否认手术外伤史。
否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。
26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。
入院记录大病历模板
入院记录大病历模板一般包括以下内容：
- 一般项目：姓名、性别、年龄、住址等。
- 主诉。
- 现病史。
- 既往史。
- 系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统。
- 个人史。
- 婚育史。
- 月经、生育史。
- 家族史。
- 体格检查：一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官（头颅、眼、耳、鼻、口腔）、颈部、胸部、肺的视触叩听、心的视触叩听、桡动脉、周围血管征、腹部（肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肛门直肠、外生殖器）、脊柱、四肢、神经反射、专科检查。
- 辅助检查。
- 病历摘要。
- 诊断。
- 医师签名。
不同医院和科室可能会有不同的入院记录大病历模板，具体内容建议咨询相关医院或医生。
