住院病历检查记录医保

医院医保病历管理制度
参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。

为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。

科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、科室主治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。

检查分析结果必须体现在病程记录中。

6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严
格的逻辑判断关系，严禁套用病种、诊疗目录。

关于医保病历检查的情况说明医保病历检查是医保管理部门对参保人员就医情况进行审核的一项重要工作。

通过对病历的检查，可以保障医保资金的合理使用，提高医疗服务的质量。

首先，医保病历检查涵盖了多个方面的内容。

其核心是对就医过程的真实性和合理性进行审核，包括患者的基本信息、病情描述、临床诊断、治疗方案、药物使用、实验室检查等。

医保部门会检查病历是否符合规范要求，是否存在虚假、夸大、重复挂号等情况，从而确保医疗费用的合理性。

其次，医保病历检查能够有效地发现违规行为。

医保资金是由国家和个人共同缴纳的，需要保证公平、公正的使用。

通过对病历的检查，可以发现有些医院和医生存在虚报诊疗项目、超额开药、虚假报销等行为。

通过及时发现和处理这些违规行为，可以保障医保基金的安全，防止医保资金被滥用。

此外，医保病历检查还能够提升医疗服务质量。

医疗服务是医保参保人员享受的一项权益，医保病历检查可以促使医院和医生提供更加规范、科学、合理的医疗服务。

例如，医保部门会要求医院和医生在病历中详细记录患者的病情、治疗过程、用药情况等，这样有助于医生进行科学的诊断和治疗，也有助于患者就医后的追踪管理和后续治疗。

另外，医保病历检查也是对医保参保人员权益的保障。

医疗费用是参保人员根据自己的实际支付能力来缴纳的，医保病历检查可以确认医疗费用的真实性，防止参保人员被过度收费。

此外，医保病历检查还能发现患者使用医保卡进行的虚假就医、频繁就医等问题，进一步保护了医保参保人员的权益。

总之，医保病历检查是一项重要的管理工作，它可以确保医保资金的合理使用，发现并处理违规行为，提升医疗服务质量，保障医保参保人员的权益。

医保部门应该加强对医保病历检查工作的监督和引导，推行科学、规范、公正的病历审核流程和标准，为医保参保人员提供更好的医疗保障。

XXXX医院医保病人门诊
住院病历书写及治疗用药规范要求
针对区医保局、区医联体前期对其它民营医院医保出院病人诊断、治疗、用药、检查等内容的合理性检查中发现的一些问题，现提出我院以下各项整改措施，望各位医生在临床工作中谨记。

一、辅助检查：收费单，医嘱单，报告单，三者齐全，姓名，性别，检查部位相互对应，特殊检查（RMI,CT,DR）等大型设备检查异常结果病程记录中必须有分析处理意见。

二、临床用药规范：特别是适应症限制性用药、贵重药、抗菌药物应严格按照适应症规范使用。

三、无过度治疗：康复治疗一种治疗项目一天只能开一次，微创治疗一般3-4天开一次，小针刀治疗最多一次开六个部位。

手术必须有手术指征。

用药必须有适应症。

四、出院带药：品种：一般不超过三个品种，多种疾病或恶性肿瘤不超过五个品种，适应症限制药品，无适应症不能带出院。

疗程：限两周用量，离休人员，恶性肿瘤病人限一个月量。

五、门诊带药：急诊三天，慢诊七天。

六、收费标准：按《江西省医疗服务项目价格手册收费标准》，及其他一些收费规定的项目收费，不能参照收费，多收费，或漏收费。

自费项目不应由医保支付。

七、微创，康复治疗：要求收费单、医嘱单、病程记录、登记本四者齐全。

姓名，年龄，治疗项目，部位，次数相对应。

八、医保病人自费用药项目必须有病人签注自费同意书。

九、无不合理住院，不得挂床，不许做假。

十、患方或委托人身份证复印件齐全。

XXXX医院医务科
二0二0年七月二十三日。

住院病历检查记录医保)主治医生：XXX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病历检查记录：一、主诉：患者XXX，XX岁，因XX原因于XXXX年XX月XX日入院治疗。

现主诉XXX。

二、现病史：患者于XXXX年XX月XX日XXX，XXX症状出现，逐渐加重，对日常生活有一定影响，于XXXX年XX月XX日入院治疗。

三、既往史：患者无特殊过敏史，过去无重大疾病史。

四、家族史：患者父母无相关遗传病史。

五、个人史：患者平素生活作息规律，饮食习惯良好，无烟酒嗜好。

六、本次住院检查记录：1.体格检查：患者体温XX℃，脉搏XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，血压XX/XX mmHg。

一般情况良好，神志清楚，体力活动可自如（或疲乏乏力），眼结膜无黄染，皮肤粘膜无黏膜苍白、黄染。

头颈无瘙痒、脱发，无肿块，无淋巴结肿大。

呼吸道无异常音，肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，心率齐，心音有力，四肢无水肿。

腹部平坦，无压痛，腹肌紧张未见明显反弹痛。

肠鸣音正常，无异常。

2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数XX×10^9/L，血红蛋白XXg/L，血小板XX×10^9/L。

（2）生化检查：血糖XX mmol/L，血压XX/XX mmHg，肾功能、肝功能正常。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）XX秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）XX秒，纤维蛋白原XXg/L。

（4）尿液常规：尿常规正常。

3.影像学检查：（1）X光检查：头颅正位片、胸部正位片、腹部平片未见明显异常。

（2）CT检查：头颅CT平扫未见明显异常，CT增强扫描结果待查。

（3）MRI检查：脑部MRI平扫未见明显异常，MRI增强扫描结果待查。

（4）超声检查：腹部超声未见明显异常。

4.其他必要检查：（1）心电图：心电图未见明显异常。

（2）内镜检查：胃镜、肠镜结果待查。

七、初步诊断：根据患者主诉、既往史、检查结果等，初步诊断为XXX。

医保病历检查要点
一、基本信息核实
2.就诊日期、就诊医院、科室、医生姓名等就诊信息是否与实际情况相符。

二、病史信息记录
1.患者主诉是否清晰明确，病史描述是否全面。

2.现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息是否详细记录，是否有遗漏或错误。

三、体格检查记录
1.基本体征数据如体温、血压、脉搏、呼吸等是否标明。

2.体格检查是否全面，对各系统是否进行了必要的观察和检查。

四、辅助检查结果
1.检查结果的项目、方法、结果是否清晰明确。

2.各项检查结果是否符合临床诊断和医保规定的要求，是否存在虚假或故意变动。

五、临床诊断和治疗方案
1.临床诊断是否准确，是否与病情相符。

2.治疗方案是否合理，是否符合医保规定的诊疗要求。

3.用药的名称、剂量、用法、用量是否合理，是否符合医保目录的要求。

六、病案首页和费用清单
1.病案首页上的核心数据是否准确无误。

2.费用清单是否与病案首页相符，费用明细是否合理，是否符合医保政策的要求。

七、手术记录与术后随访
1.手术记录中手术名称、手术部位、手术日期、手术方式、手术步骤等是否准确详实。

2.术后随访记录中病情观察、处理措施、复查项目等是否符合规定要求。

以上是医保病历检查的几个主要要点，医保机构在进行审核时会对这些方面进行核实和检查。

医保病历检查的目的是保障患者的权益，防止虚假报销和医保欺诈行为的发生，同时也促进医疗质量的提升和规范化管理的推进。

医保病人住院管理规定为认真贯彻落实各项医保政策及《医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关条款精神，建立健全医院自我管理，自我约束机制，强化医保病人住院管理，切实维护医保基金真实，合理，有效使用，特制定本规定。

一、住院登记（一）把好住院病人关，杜绝冒名住院1. 首诊医生在开具入院证时，入院证上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，入院证上的姓名、性别、年龄等信息，应与《医保手册》一致，严防冒名住院。

2. 入院收费处根据入院证和病人身份信息办理入院登记，并在病案首页上盖“医保”专章①。

3. 病员入住临床科室后，主动出示身份证和《医保手册》、医保卡，主管医生和接诊护士再次进行人证核对确认，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或市医保局通报。

各科室护理站一览卡上应有明显医保标识。

4.病人入住后，将《医保手册》、医保卡上交医保科，医保科及时核实对象，将其医保信息登录医保系统，并将医保病人信息登入《医保病人入院登记本》。

5.发现并核实有冒名住院者，将追究医护人员、科室和医保病人责任。

6.门诊病人不得按住院处理。

（二）把住住院病种关1.严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》。

2.因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不得列入医保基金支付范围，即不能作为住院病种登录医保系统给予报销。

3.对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。

4.对符合单病种包干的住院病人，不得按普通住院处理，也不得向医保病人超出包干标准另行收费。

5.生育保险病人所发生的生育费用，按生育保险有关政策支付，不得向产妇超出包干标准多收生育医疗费用。

6.工伤保险病人住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策，由工伤保险局支付。

二、告知签字1.医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保病人的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付标准费、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保病人，并要求医保病人在宣教单上签字。

住院病历检查记录医保住院病历是医院为了记录患者住院期间的诊疗情况而建立的一份文件。

病历的完善与规范直接关系到患者的治疗效果和医保报销。

本文将从医保的角度，详细介绍住院病历中的检查记录。

住院病历中的检查记录是医院医生根据患者的病情需要，选择相应的检查项目并进行记录的过程。

检查记录是住院病历中非常重要的一部分，它能够为医生提供直观、客观的医疗数据，为患者的治疗方案提供依据，并且作为医保报销的重要依据。

因此，在填写住院病历的检查记录时，医生要严格按照规范操作，并确保填写准确、清晰。

具体而言，住院病历的检查记录需要包括以下内容：1.检查项目：明确记录每次检查的具体项目，如血常规、尿常规、生化检验、影像学检查等。

医生根据患者的具体情况选择适当的检查项目进行记录。

2.检查时间：记录每次检查的具体时间，包括日期和具体的时间节点。

时间的记录有助于监测疾病的变化和病情的发展。

3.检查结果：记录每次检查的具体结果，如血液指标、尿液指标、影像学结果等。

对于正常范围内的结果，可以简单记录“正常”，对于异常结果，需要具体描述其数值或指标，以便医生进行进一步的诊断和治疗。

4.异常情况处理：对于每次检查中出现的异常结果，医生需要记录相应的处理措施，如是否给予药物治疗、是否进行进一步的检查等。

这部分记录是为了保证对患者的治疗进行及时跟踪和调整。

5.医生签名：每次检查记录都需要由医生本人亲自签名，并注明签名的时间。

医生签名是对该次检查记录的认可和负责，也是医保报销的重要依据之一在填写住院病历的检查记录时，医生需要注意以下几点：1.准确记录：每次检查的具体项目、时间和结果都要准确无误地记录下来，以免给后续的治疗和医保报销造成困扰。

2.简洁清晰：信息要简洁明了，尽量避免使用过多的专业术语和缩写，方便其他医生和医保人员阅读和理解。

3.逻辑合理：检查记录的排列顺序要合理，按照时间顺序进行排列，能够清晰地反映患者治疗的过程和效果。

4.完整备份：每次检查记录需要在病历中做好备份，确保整个住院期间的检查记录完整保存，以防过程中出现病历丢失或损坏的情况。

基本医疗保险病历管理制度基本医疗保险病历管理制度：医保病案管理制度医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：1、医保查房由医保科人员每天查房。

2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。

查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。

医保病历检查的情况说明医保病历检查是指医保机构对医疗机构提交的病历进行审核和核对，以确保病历的完整、准确和合规性。

病历是医生在患者就诊过程中记录的重要医学文件，对于诊断、治疗和报销医疗费用具有重要的指导作用。

因此，医保病历检查对于保证医疗质量和医保资金的合理使用具有重要的意义。

1.病历完整性检查：病历应该包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和处方等内容。

医保病历检查要求病历的内容完整、详细，并且需要有医生的签名和日期。

2.诊断准确性检查：医保病历检查还要检查医生对患者的诊断是否准确。

诊断是患者的疾病名称和分类的准确描述，直接影响到医疗费用的报销。

医保病历检查要求医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果进行科学合理的诊断。

3.医疗费用合规性检查：医保病历检查还要审核医疗费用是否合规。

医疗费用包括挂号费、诊疗费、治疗费、检查费、手术费、床位费、药费等，应符合国家相关规定和医保政策。

医保病历检查要求病历上的医疗费用明细清晰、合理，并且需要有相应的发票和付款凭证。

4.医保政策执行情况检查：医保病历检查还要检查医疗机构是否按照医保政策执行。

医保政策是国家对医疗费用报销的规定和要求，一方面保证了患者的医疗权益，另一方面保证了医保资金的合理使用。

医保病历检查要求医疗机构按照医保政策进行诊疗和报销，遵守规定的操作流程和管理要求。

医保病历检查的意义在于保证医疗质量和医保资金的合理使用。

通过对病历的审核和核对，可以提高医生对患者的诊疗和护理质量，减少误诊和漏诊的发生。

同时，医保病历检查可以遏制医疗机构和医生的不当行为，防止诊疗和报销的滥用和浪费，维护医保基金的可持续运行。

医保病历检查的实施需要全面考虑医疗机构和医生的实际情况，避免过度的检查和不必要的繁文缛节。

同时，还需要完善相关的政策和管理措施，加强对医保病历检查的指导和培训，提高医生和医疗机构的工作素质和管理水平。

只有通过科学有效的医保病历检查，才能更好地保障患者的医保权益，提高医疗服务的质量和效果。