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氯吡格雷临床使用药学解读2024年执业药师继续教育参考答案单选题1.氯吡格雷避免和下列哪个药物联用（A）A.利福平B.阿司匹林C.利伐沙班D.华法林2.氯吡格雷漏服处理错误的是。
（D）A.在常规服药时间的12小时之内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量B.超过常规服药时间12小时之后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍C.漏服药后在下次常规服药时间无需剂量加倍D.漏服药后在下次常规服药时间需要加倍剂量服用多选题1.氯吡格雷与瑞格列奈联用，关于瑞格列奈的剂量说法正确的是（ABCD）A.起始一次0.5mgB.避免联合使用C.最大日剂量为16mgD.日剂量不超过4mg2.关于氯吡格雷的描述正确的是（ABCD）A.300-600mg负荷剂量时2小时以内起效B.小剂量5000mg开始治疗的第二天开始起效C.氯吡格雷达到最大IPA的时间是剂量依赖性D.氯吡格雷停药5天后，血小板聚集和出血时间逐渐恢复到基线水平3.服用氯吡格雷的患者如果需要服用PPI，可以选择的品种是（ABCD）A.奥美拉唑B.埃索美拉唑C.雷贝拉唑D.泮托拉唑4.关于氯吡格雷出血的描述正确的是（ABCD）A.大多数报告在治疗的第一个月开始出现出血B.氯吡格雷负荷剂量4小时内或维持剂量2小时内出现出血输注血小板的效果可能较差C.出血是临床研究和上市后经验中氯吡格雷报道的最常见反应D.氯吡格雷可引起小出血或大出血5.增加氯吡格雷出血风险的危险因素包括？（ABCD）A.年龄≥75岁B.联用CYP2C19强诱导剂，例如利福平C.联用大剂量阿司匹林（≥200mg天）D.疗程＞6个月6.ACS患者血小板减少时，氯吡格雷的选择：（ABCD）A.60109L＜血小板计数100109L，低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗B.60109L＜血小板计数100109L，高出血风险患者可考虑使用单药(氯吡格雷或阿司匹林)治疗，避免使用替格瑞洛C.30109L＜血小板计数60109L，建议使用单药(氯吡格雷或阿司匹林)维持治疗，避免使用替格瑞洛。
氯吡格雷个体化用药基因检测通过CYP2C19基因分型，指导氯吡格雷个体化用药，提高药物临床疗效，降低毒副作用。
临床研究证实，CYP2C19*2、*3、*17位点多态性影响氯吡格雷的代谢速率，从而影响药物的疗效。
权威机构推荐：2012年，中国国家食品药品监督管理局（CFDA ）在氯吡格雷说明书中增添了药物基因组学意见，指出CYP2C19慢代谢情况与氯吡格雷的作用降低相关。
美国FDA 、欧盟药品局（EMA ）、日本药品与医疗器械管理局（PDMA ）、加拿大健康局（HCSC ）强调CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷的疗效降低，发生副作用的风险增加。
2015年，国家卫计委个体化医学检测技术专家委员会发布《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》，肯定了CYP2C19基因检测在氯吡格雷个体化用药中作用。
检测技术：荧光定量PCR 探针法，技术成熟可靠。
重复性高：批内及批间重复性均达95%以上。
准确度高：探针引物特异性高，准确性达95%以上。
杭州中翰金诺医学检验所地 址：浙江省杭州市余杭经济开发区兴国路519号电 话：4000 919 220 传真：0571-8902 8159网 址： 邮 箱：info@注：* 表示用药建议仅供临床医生参考，不作为最终治疗依据，具体药物选择及用法用量请遵医嘱。
1. SA Scott, K Sangkuhl, EE Gardner, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011,90(2):328-32.2. Holmes D R, Dehmer G J, Kaul S, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(4): 321-341.3. 丁力平, 胡桃红,马会利等. CYP2C19基因分型指导下的支架血栓治疗一例.中国心血管病研.2010,8(12):926-9274.4. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)概要[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(5):257-267.样本要求：EDTA 抗凝外周血2ml 保存及运输条件：2～8℃低温保存、运输他汀类药物个体化用药基因检测他汀类药物是目前预防和治疗冠心病的有效药物，在体内的代谢主要与SLCO1B1、APOE 基因有关。
氯吡格雷（Clopidogrel），属于噻吩吡啶类抗血小板药物，第二代ADP受体拮抗剂。
氯吡格雷为无活性的药物前体，需经肝细胞内细胞色素P450酶系活化，其中约85%被酯化为无活性的代谢产物经肠道代谢，仅有约15%氯吡格雷被活化生成具有活性的代谢产物发挥其抗血小板药理作用。
主要机制：为选择性的、不可逆的抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体P2Y12的结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIIb/IIIa复合物的活化从而抑制血小板聚集。
火化后的氯吡格雷主要是与血小板P2Y12受体结合，阻断其与ADP结合位点，从而持久的抑制继发的腺苷酸环化酶的激活，抑制血小板的活性。
氯吡格雷反应多样性的定义：氯吡格雷在临床上作为抗血小板制剂其疗效使大多数患者明显受益，然而，仍有一部分患者不可避免的出现并发症，研究发现，不同患者对氯吡格雷的反应呈现明显的个体差异，这种对氯吡格雷呈现低应答（Low responder）或无应答（Clopidogrel nonresponse）的现象称之为氯吡格雷抵抗（Clopidogrel resistance，CR）。
目前学者们将临床上患者对氯吡格雷呈现不同应答状态的现象称之为氯吡格雷反应多样性（Clopidogrel Response Diversity，CRD）。
氯吡格雷反应多样性的定义：？CRD的相关因素：CYP2C19酶基因多态性、糖尿病、体重指数等因素有关。
脂溶性他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等和除泮托拉唑外的质子泵抑制剂可通过竞争性抑制影响氯吡格雷活化、增加氯吡格雷应答和无应答几率。
CYP2C19酶作为细胞色素P450药物代谢酶家族中的重要成员，在不同种族和人群中具有显著差异。
有研究指出，CYP2C19酶基因多态性与该酶活性密切相关。
不同研究对氯吡格雷翻一个多样性产生的机制看法不同，目前大多数学者认为导致氯吡格雷反应多样性的原因有以下几个方面：1、C YP2C19基因多态性与氯吡格雷反应多样性所谓基因多态性(polymorphism )，是指在一个生物群体编码的基因序列中，存在由一个或多个不连续等位基因(allele)发生突变。
硫酸氢氯吡格雷片说明书【药品名称】通用名称：硫酸氢氯吡格雷片商品名称：硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)英文名称：Clopidogrel Hydrogensulfate Tablets拼音全码：LiuSuanQingLvBiGeLeiPian(TaiJia)【主要成份】硫酸氯吡格雷。
其化学名为：甲基（+）-S-α-邻氯苯基-6,7-二氢噻吩[3,2-c]吡啶-5（4H）-乙酸酯硫酸氢盐。
【成份】分子式：C16H16ClNO2S·H2SO4分子量：【性状】本品为白色或类白色圆形薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。
【适应症】用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件：●心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。
●急性冠脉综合征的患者--非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。
--用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。
【规格】75mg×7s（按C16H16ClNO2S计）【用法用量】●成人和老年人：通常推荐成人75mg 一日一次口服给药，但根据年龄、体重、症状可50mg一日一次口服给药，与或不与食物同服。
对于急性冠脉综合征的患者：--非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg每日一次连续服药（合用阿司匹林75～325mg/日）。
由于服用较高剂量的阿司匹林有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的剂量不应超过100mg。
最佳疗程尚未正式确定。
临床试验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。
--ST段抬高性急性心肌梗死：应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg 每日一次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。
对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷量。
氯吡格雷抵抗的药学监护急性冠脉综合征( acute coronary syndrome，ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的标准治疗方案中，氯吡格雷因能明显降低支架内血栓形成的风险，成为必不可少的一线用药。
但近年研究表明，并非所有的患者使用氯吡格雷常规剂量就能得到相同的或理想的临床获益，部分患者血小板仍未得到充分抑制，PCI 术后短期(中远期)支架内急性(亚急性)血栓形成，导致围术期血栓事件的发生，“氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)” 问题日益引起人们的关注，因此，发生血栓事件的患者如何进行药学监护是心血管临床药师应该关注的问题。
1.内在因素的药学监护对欲行择期PCI 术的患者，尤其冠脉多支病变或多次行PCI 术的患者，在具备监测条件情况下，临床药师可建议进行相关基因检测，由于氯吡格雷在肝内主要由CYP2C19、CYPlA2、CYP2B6、CYP3A4、CYP2C9 等基因编码同工酶参与代谢，部分患者存在CYP2C19 和P2Y12 基因多态性，CYP3A4 基础活性低、血小板激活途径的增加导致血小板高反应性以及炎性因子等影响，研究发现CYP2C19 等位基因携带者比野生型基因携带者更易发生CR。
研究认为CYP3A5 基因多态性是服用氯吡格雷患者发生动脉粥样硬化血栓形成事件的一个预测因素。
通过相关基因型的检测，从而确定患者是否为慢性代谢型或存在缺失型等位基因，通过测算氯吡格雷的初始剂量，或对已长期服用氯吡格雷仍发生血栓事件的患者调整用药，帮助临床医生确定最佳抗血小板治疗方案，从而实现患者个体化抗血小板治疗，避免急性血栓事件的发生2 外在因素的药学监护2.1 高危因素的药学监护：高龄女性、高体重指数、糖尿病及胰岛素抵抗，是导致CR的三个独立危险因素。
年龄虽是不可抗拒的危险因素，但可提示临床药师重点关注老年尤其绝经后女性，体重指数超过25 kg/m 2的患者由于超重导致剂量相对不足，合并高血糖、糖尿病的患者发生血小板高反应的风险是不合并者的数倍，胰岛素抵抗的肥胖患者中氯吡格雷的抗血小板作用明显受限。
临床氯吡格雷药物药物警戒、不良反应、用法用量、禁忌证、注意事项及药物监控常规用药氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可用于以下疾病的治疗：急性冠脉综合症成人常用剂量氯吡格雷用于以下患者的动脉粥样硬化血栓形成事件的二级预防，常用口服剂型为片剂，口服，与或不与食物同服。
具体剂量用法如下：◆非ST 段抬高型急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q 波心肌梗死）患者：应以单次负荷量氯吡格雷300 mg 开始（合用阿司匹林75～325 mg/d），然后以75 mg 每日1 次连续服药。
因为服用较高剂量的阿司匹林有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的每日维持剂量不应超过100 mg。
最佳疗程尚未正式确定。
◆ ST 段抬高型急性心肌梗死: 应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75 mg 每日 1 次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。
在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用药4 周。
◆在常规服药时间的12 小时之内漏服：患者应马上补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；若超过常规服药时间12 小时之后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。
儿童常用剂量在儿科患者中的安全性和有效性尚未确定。
近期心肌梗死、近期卒中或确诊的外周动脉疾病成人常用剂量氯吡格雷用于近期心肌梗死、近期卒中或确诊的外周动脉疾病患者的动脉粥样硬化血栓形成事件的二级预防，常用口服剂型为片剂，具体剂量用法如下：◆口服，与或不与食物同服，推荐剂量为75 mg/d。
◆在常规服药时间的12 小时之内漏服：患者应马上补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；若超过常规服药时间12 小时之后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍。
儿童常用剂量在儿科患者中的安全性和有效性尚未确定。
剂量调整肝功能不全者剂量调整肝功能损伤患者，无需调整用药剂量。
但肝功能损害患者应用氯吡格雷的经验有限，所以，这些患者应慎用氯吡格雷。
肾功能不全者剂量调整肾功能损害患者应用氯吡格雷的经验有限，所以，这些患者应慎用氯吡格雷。
文章大纲：一、概述- 引出氯吡格雷的背景和重要性- 概述本文要探讨的内容二、氯吡格雷的药代动力学1. 药物在体内的吸收过程2. 药物在体内的分布过程3. 药物在体内的代谢过程4. 药物在体内的排泄过程三、影响氯吡格雷药代动力学的因素1. 芳龄因素2. 性莂因素3. 肝功能和肾功能4. 药物相互作用四、氯吡格雷的临床应用和剂量调整1. 不同疾病状态下的药代动力学变化2. 如何根据药代动力学参数进行剂量调整五、总结和展望- 总结氯吡格雷的药代动力学特点- 展望未来在氯吡格雷研究方面的发展方向文章内容（篇幅约3000字，仅供参考）：氯吡格雷是一种抗血小板药物，被广泛应用于心血管疾病的预防和治疗。
了解氯吡格雷在体内的药代动力学过程对于正确使用和调整药物剂量至关重要。
1. 氯吡格雷的药代动力学氯吡格雷在体内的药代动力学过程包括吸收、分布、代谢和排泄四个方面。
药物经口服给药后，进入胃肠道吸收到血液循环中，随后通过肝脏进行首过效应，一部分药物被代谢，剩余的药物进入全身循环。
药物在体内主要分布在血液和组织器官中，尤其是在肝脏、肾脏和心脏等靶器官中富集。
药物在体内主要通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢，再经过肝脏或肾脏的排泄从体内排出。
2. 影响氯吡格雷药代动力学的因素药代动力学参数受多种因素影响，包括芳龄、性莂、肝功能、肾功能以及与其他药物的相互作用等。
随着芳龄的增长，药物的代谢和排泄速度会下降，因此老年患者在使用氯吡格雷时需要谨慎剂量调整。
性莂因素也会影响药物的药代动力学过程，女性患者在经期和妊娠期对药物的代谢能力可能会发生变化。
肝功能和肾功能对药物的代谢和排泄起着重要作用，患者如果存在肝肾功能不全的情况，需要根据具体情况进行剂量调整。
氯吡格雷与其他药物的相互作用也需要引起重视，某些药物可能影响氯吡格雷的代谢和排泄过程，从而影响其疗效和安全性。
3. 氯吡格雷的临床应用和剂量调整在临床实践中，根据患者的芳龄、性莂、肝肾功能以及与其他药物的联合应用情况，医生需要综合考虑氯吡格雷的药代动力学参数，合理调整药物的剂量和给药方案，以确保药物的疗效和安全性。
基本药物处方一氯毗格雷【制剂规格】75mg∕片【适应症】可用于防治心肌梗死,缺血性脑血栓，闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。
应用于有过近期发生的中风、心肌梗死或确诊外周动脉疾病的患者，治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生（心肌梗死、中风和血管性死亡）。
【不良反应】常见的不良反应有皮疹（4%）、腹泻（5%）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、颅内出血（0.4%）、消化道出血（2%）,严重粒细胞减少（0∙04%）°与阿司匹林相似。
主要是大型临床试验（CAPRIE）中评价的结果。
该研究中氯口比格雷的总体耐受性与ASA相当，与年龄、种族和性别无关。
出血性疾病：胃肠道出血、紫瘢、淤血、血肿、鼻蚓、血尿、眼出血（主要是结膜出血）和颅内出血。
氯毗格雷治疗病人的严重出血发生率为1.4%。
血液系统:包括严重中性粒细胞减少，再生障碍性贫血和严重血小板减少,均比较罕见。
【用法用量】波立维的推荐剂量为每天75mg,心血管疾病症状不是很明显，可2-3天服一次，就餐结束前与食物同服可减少对胃的刺激程度。
【药物相互作用】华法林：见注意事项。
肝素：在健康志愿者的研究中，氯毗格雷不改变肝素在凝血上的作用，不必要改变肝素的剂量。
同时服用肝素不影响氯毗格雷诱导的对血小板聚集的抑制效果。
由于同时服用的安全性没有确定，因此使用应谨慎。
血栓溶解剂：近期发作的心肌梗死的病人，同时服用氯毗格雷，K-PA和肝素，评价其安全性。
临床出血的发生率与rt-PA和肝素同阿司匹林同时服用的发生率相似。
由于氯此格雷与其他血栓溶解剂同时服用的安全性没有确立，因此使用时应谨慎。
（［注意事项］）非留体解热镇痛药（NSALDS）健康志愿者同时服用蔡普生和氯毗格雷与潜在的胃肠道出血有关，由于缺少氯吐格雷与其他非将体解热镇痛药药物相互作用研究，所以是否同所有非雷体解热镇痛同时服用均会提高胃肠道出血事件还不清除。
因此，非幽体解热镇痛药和氯毗格雷同时口服时应小心。
