无烟医疗卫生机构暗访调查表

无烟医疗卫生机构标准(试行)和规范文件，明确控烟标准和要求。

2分1.3.2开展员工控烟教育，提高员工控烟意识和能力。

2分1.3.3建立控烟考评奖惩制度，激励员工积极参与控烟工作。

2分1.3.4医院控烟制度和规范文件向员工传达。

3分2.医院内控烟标志、场所设置和控烟设施20分2.1医院内控烟标志设置合理，明显醒目。

5分2.2医院内公共场所设置合理，室内完全禁烟。

5分2.3医院内控烟设施齐全，包括烟灰缸、控烟风机等。

5分2.4医院内场所不摆放烟具，不提供吸烟场所。

5分3.医务人员掌握控烟知识、提供戒烟指导和服务20分3.1医务人员掌握控烟知识和技能，能够提供简短的劝阻指导。

5分3.2医院设立戒烟门诊和戒烟咨询电话，提供戒烟指导和服务。

5分3.3医务人员能指导患者正确使用戒烟药物和控烟用品。

5分3.4医院积极开展控烟宣传教育，提高患者戒烟意识和能力。

5分4.医院内禁烟销售和吸烟行为管理30分4.1医院内禁止销售烟草制品。

10分4.2医院内工作人员、患者及家属和来访者等在院内场所一律不吸烟。

10分4.3医院积极开展吸烟者戒烟工作，吸烟率在原基础上逐渐下降。

5分4.4医院内小卖部、商店不出售香烟。

5分无烟医疗卫生机构标准（试行）1.成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划。

2.建立健全控烟考评奖惩制度。

3.所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟。

4.各部门设有控烟监督员。

5.开展多种形式的控烟宣传和教育。

6.明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务。

7.鼓励和帮助吸烟职工戒烟。

8.所属区域内禁止销售烟草制品。

XXX还需符合以下标准：9.医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导。

10.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

XXX”基本标准1.医院有控烟领导组织，有控烟规划、工作方案，有制度及工作保障。

2.医院内工作场所有明显的禁烟标志。

办公室、会议室、接待室及餐厅等场所不摆放烟具。

医务人员控烟知识、态度、行为调查表调查前言：尊敬的同事：您好！我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。

您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。

本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟.谢谢您的合作！注意事项：(1)每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√;（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。

谢谢您的合作！年月日问卷编号:□□□□□□□填表人姓名所在科室核查人姓名第一部分吸烟情况A1 您吸烟吗?1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4)2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2)4）从不吸烟（跳至B1）A4 您吸烟多长时间?月A5 您现在平均每天吸多少支烟？支A6 您在诊治病人时吸烟吗？(打√）1)从不 2)有时 3）经常A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）A8 您曾经认真地戒过烟吗？1）从来没有（跳至A10） 2）1次 3）2~5次 4)5次以上A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？(多选，打√）A10 您有近期戒烟的打算吗？1）有 2）没有第二部分帮助吸烟者戒烟情况B1 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？1）经常(跳至B3) 2）病人疾病与吸烟相关时才询问 3）很少 4)从不B2 请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√）B21 因为病人的病情和吸烟无关B22 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况B23 吸烟对健康的危害较小B24 吸烟对健康的危害较小B25 其他（请用文字描述）B3 如果您知道病人吸烟,你会建议病人戒烟吗？（打√）1)从不 2)有时 3）经常B4 您是否听说过戒烟药物？（打√）1）听说过 2）没听说过（跳至B7)B5 您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√）1)是 2）否(跳至B7）B6 您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）B7 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助?人第三部分知识和态度C1 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？(打√）1）知道,培训学习过 2）知道，听说过 3）不知道C2 您是否同意以下说法?（多选，打√）C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？1）不能在室内任何区域吸烟 2）只能在室内某些区域吸烟3)没有规定或限制 9）不知道C4 您家里可能吸烟吗？1）不能在家里任何地方吸烟 2)只能在家里某些地方吸烟3）家里任何地方都能吸烟 9）不知道C7 您参加过戒烟方法的培训吗？(打√）1)参加过 2）未参加过第四部分基本信息D1 性别：1)男 2）女D2 您的出生年月？年月D3 您是最高学历？(打√）1)中专以下 2）中专 3）大专 4）本科 5）硕士及以上D4 您的技术职称？（打√)1）未评职称 2）初级 3）中级 4）副高级 5）高级D5 您在哪个科室工作？（打√)1）内科 2)外科 3）妇产科 4）儿科 5）口腔 6）眼科 7）耳鼻喉科 8）中医9）全科 10)其他科室（请注明）:调查结束，谢谢您的合作！。

无烟医疗卫生机构评分表评分说明：1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100分，达标标准为80分。

2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88分，达标标准为70分。

3. 第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。

表1 医院吸烟状况记录表省名称市名称县（区）名称医院名称 _____________ ________详细地址：____ _________________ 医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。

调查员签名____________________________省级质控督导签名_______________总部质控督导签名________B:总体情况□B1医院所有入口处是否有清晰明显的禁止吸烟提示？①是②部分有③否□B2医院内是否有一定数量和种类的控烟宣传材料？①是（有种；类型：）②否□B3医院内是否有控烟监督员和巡查员？①是②否□B4医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部□B5医院是否正确设置室外吸烟区？①是②否（跳至B7）□B6室外吸烟区是否有明显的引导标识？①是②否□B7医院医生是否穿工作服在室外吸烟？①是，有人②否□B8医院是否设置室内吸烟区？①是②否□B9医院是否设置戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生？①是②否□B10医院医生是否对门诊及住院病人询问过吸烟史，并提供简短戒烟干预？①是②否暗访拍摄视频时应该拍摄的地方有：（1）该场所的建筑物外观（2）建筑物内吸烟的工作人员和非工作人员（3）工作人员劝阻吸烟的镜头（4）该场所内观察到烟头的位置（2~3个地点）（5）室外穿工作服吸烟的工作人员（6）所属区域的小卖部是否销售香烟（7）吸烟区暗访照相时应该拍摄的地方有：（1）禁烟标示（入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯这几个地点有无禁烟标示都要进行拍摄记录）各两张（2）被暗访单位的建筑物外观（单位的名称）两张（3）控烟宣传资料（海报、折页、健康处方）有资料的拍摄两张（4）控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）（5）吸烟区的指引标识C部分室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察1~3分钟）表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表省名称市名称县（区）名称医院名称 _____________ ________详细地址：____ _________________□机构级别①省级②市级③县/区级□机构类型①卫生行政机构②疾控机构调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。