医疗机构公共卫生安全知识问卷调查

3.3
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）

公共卫生知识调查问卷
调查目的
本调查问卷旨在了解公众对公共卫生知识的了解程度和意识，
以便为改善公共卫生教育提供参考和相关建议。

调查问题
请根据您的了解和个人观点，回答以下问题：
1.您对公共卫生的理解是什么？
2.您了解哪些常见的传染病？请列举并简要介绍其传播方式。

3.您知道如何正确洗手吗？请简要描述正确的洗手步骤。

4.您知道如何预防疫苗可预防的传染病吗？请列举几种常见的
可以通过疫苗预防的传染病。

5.您认为社区应该如何提高公众对公共卫生的意识和知识水平？
调查注意事项
请您在回答问题时尽量遵循以下原则：
回答问题要真实客观，不要随意臆断或猜测。

如果有不清楚的问题，可以简要表达您的疑问或不确定性。

您的个人信息将会被严格保密，结果仅用于调查和统计分析，
不会用于任何商业用途。

提交调查问卷
1.在完成问卷后，请将问卷保存并发送至指定的电子邮箱地址：___。

2.我们将会根据您的回答进行统计和分析，并将结果用于改善
公共卫生教育。

3.感谢您花费宝贵的时间参与本次调查。

您的意见和建议对我
们非常重要。

感谢您的合作和支持！
注：请不要在此处填写答案。

医疗卫生问卷调查精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-XX市卫生医疗服务状况调查问卷为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。

本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。

谢谢您的合作！一、基本情况1.你的性别：A男 B女2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他二、医疗卫生状况.1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？A基本不去 B偶尔 C经常2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长4.你觉得当地饮食是否安全：A安全 B较安全 C一般 D不安全5.你对日常疾病防预知识了解程度如何：A多 B较多 C一般 D很少6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识：A有 B没有7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？A繁琐 B一般 C简单9.你对当地医院收费状况是否满意？A满意 B较满意 C一般 D不满意10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？A满意 B较满意 C一般 D不满意11.医务人员的服务态度如何？A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好12.对医院收费项目标准是否知晓？A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它13.当地医院用药是否规范？A很规范 B较规范 C一般 D不规范14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室）A 清楚B 不清楚 C其它15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬16.医院就诊是否方便、流程是否合理？A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？。

尊敬的受访者：您好！为了解我国公共卫生服务的现状和需求，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到重要指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您的职业：（）政府机关及事业单位（）国有企业（）民营企业（）个体经营（）其他二、公共卫生服务认知1. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您所在地区是否开展以下公共卫生服务？（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理三、公共卫生服务满意度1. 您对以下公共卫生服务的满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）：（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理（）健康教育（）预防接种（）儿童健康管理（）孕产妇健康管理（）老年人健康管理（）慢性病患者健康管理（）严重精神障碍患者管理（）传染病及突发公共卫生事件报告和处理（）卫生计生监督协管（）中医药健康管理四、其他1. 您认为公共卫生服务在哪些方面存在不足？2. 您认为公共卫生服务应该如何改进？3. 您对公共卫生服务的总体满意度如何？感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

尊敬的病患及家属：您好！为了进一步提高我院门诊的卫生管理水平，确保患者就诊环境的安全、舒适，我院特开展门诊创卫调查活动。

您的宝贵意见和建议将对我院门诊创卫工作起到重要的参考作用。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息调查1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）政府机关/企事业单位工作人员（）企事业退休人员（）个体经营者（）服务业人员（）在校学生（）待业人员（）其他二、门诊环境卫生满意度调查4. 您对我院门诊的整体环境卫生是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您认为我院门诊的地面清洁情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净6. 您认为我院门诊的墙壁、天花板清洁情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净7. 您认为我院门诊的卫生间卫生情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净8. 您认为我院门诊的公共区域（如走廊、候诊区等）卫生情况如何？（）非常干净（）干净（）一般（）不干净（）非常不干净三、医疗设施与服务质量满意度调查9. 您对我院门诊的医疗设施是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为我院门诊的医疗服务质量如何？（）非常好（）好（）一般（）不好（）非常不好11. 您对我院门诊的就诊流程是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对我院门诊的医务人员服务态度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、其他意见和建议13. 您认为我院门诊在创卫工作中还存在哪些不足？（请简要描述）14. 您对我院门诊创卫工作有哪些好的意见和建议？（请简要描述）再次感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！[问卷结束]注：本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

2.8联系电话—3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）3.1基本公共卫生服务工作主要包括：①健康档案建档及管理②健康教育③孕产妇及儿童保健④预防接种和传染病防治⑤老年人和慢性病管理⑥卫生监督协管⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7.3.2正常成年人空腹血糖值应为：A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/LC、5.0～10mmol/LD、不知道A3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A、10克以下B、15克以下C、25克以下D、30克以下E、不知道C3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A、2克B、6克C、9克D、12克E、不知道B3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A、高压≥120、低压≤70B、高压≥130、低压≤80C、高压≥140、低压≥90 D、不知道C3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A、至少面对面4次B、至少4次（含电话）C、至少3次D、至少2次A3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检查⑧B超12345 673.8问卷实际得分4扩展问题您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过②没有③不记得了1 4.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局—4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？调查员（签字）：调查时间：说明：1. 1.每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0-72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。

2. 2.3.6中居民满意，指居民回答所有调查问题均选择“满意”及以上的答案。

医务人员满意度调查表。

基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。

您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。

本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。

感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。

导； C、加强人员培训；D
B.下半 C.2013 A.很 B.比较 C.一 D.较
、其他（请注明）
年到位 年到位 好 好 般 差
6.你单位参与了哪些艾 7.你单位管
滋病预防控制工作（可 理肺结核患 8.你对结核病患者开展 9.你单位有专人 10.你单位有制定
多选）A、健康教育；B 者是否得到 全程直接面视下服药工 负责卫生应急工 突发事件卫生应急
2012年总 支出（万
元）
1.你单位公共卫生工作经费渠道有哪些 （可多选）
2.与2009年前相比,您认 为你单位公共卫生工作 人员的收入水平有何变
化?
3.2012年你院的基本公 共卫生服务项目经费拨
付到位情况
A.政府专 项拨款
B.基本公共卫 生服务项目经
费
C.医疗服 D.其 A.升高 B.没有 务收费 他 了 变化
、高危人群干预；C、 管理补助
作的评价？
作吗？
工作预案吗？
感染者/患者治疗、管 费？理；D、Βιβλιοθήκη 测咨询；E、其他；F、未开展
A.是
B.否
A.可以 完成
B.难度 C.无法 A. 较大 完成 有
B.没 有
C.不知 道
A. 有
B.没 有
13.你单位有设立
10.你单位有制定 11.你单位有成立 12.你单位有开展 发热门诊、肠道
C.降低 A.上半 了 年到位
5.您认为要做好基本公共卫生
3.2012年你院的基本公 4.对你单位基本公共卫生 服务项目中疾病预防控制工作,
共卫生服务项目经费拨 服务项目中疾病预防控制 关键要落实好以下哪些方面(可
付到位情况
工作质量的评价? 多选)?A、明确服务规范和考核

基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷得分：
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。

1、国家基本公共卫生服务一共有12大类（√）
2、乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）每年至少给辖区内高血压、糖尿病患者提供4次免费测血压、血糖服务，并提供每年1次的免费健康体检（√）
3、0-6周岁儿童可在所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）免费接种所有一类疫苗及二类疫苗（×）
4、血压值测量只要有一次超过140/90mmHg即可被诊断为高血压（×）
5、慢性咳嗽、咳痰超过2周即可怀疑肺结核，需进一步就诊（√）
6、辖区内65岁以上老年人可免费享有每年一次的健康体检及健康指导（√）
7、艾滋病的传播方式有血液传播、母婴传播以及性传播（√）
8、0-36月儿童需要分别在1、3、6、8、12、18、24、30、36月龄到所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）进行健康体检（√）
9、学生得了水痘，只要结痂就能复课（×）
10、社区医生须在孕产妇产后3-7天及产后28天为产妇提供2次家庭访视（√）。

公共卫生意识调查问卷
1、您的性别是? 【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的职业是? 【单选题】
○ 学生
○ 医护人员
○ 教师
○ 公务人员
○ 其它职业
3、您所在的社区处于？【单选题】
○ 城市社区
○ 农村社区
4、您认为您所在的社区及基层对社区公共卫生建设重视程度如何？【单选题】
○ 非常重视，经常会宣传社区公共卫生建设的重要性及开展相应的活动○ 重视程度一般，偶尔会宣传社区公共卫生建设的重要性
○ 不太重视，采取的宣传措施特别少，宣传次数基本上可以忽略不记○ 不关注社区公共卫生建设
5、您觉得您所在的社区公共卫生管理做得如何? 【单选题】
○ 很好
○ 一般
○ 很差
6、您觉得您所在的社区，居民的公共卫生意识如何? 【单选题】
○ 很好
○ 一般
○ 差
7、您所在的社区及基层对社区公共卫生建设采取了哪些措施？【多选题】
□ 宣传社区公共卫生的重要性
□ 开展相应的社区公共卫生建设活动
□ 采取措施提高公民社区公共卫生意识
□ 每天不同时段相应的环卫工人对社区公共场所进行打扫
□ 没有采取措施
8、您为社区公共卫生建设做过哪些贡献？【多选题】
□ 积极参加社区公共卫生建设活动
□ 向他人宣传社区公共卫生建设的重要性
□ 参与当地的环境问题治理
□ 其它
9、您认为建设公共卫生意识重要吗？【单选题】
○ 重要
○ 不重要
10、您看到有人破坏社区公共卫生时会不会阻止？【单选题】
○ 会
○ 不会
11、疫情的再次爆发是否让你对公共卫生建设重视程度有变？【单选题】
○ 有
○ 无。

基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷第一篇：基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷单位：得分：为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们的此次调查并认真答题。

***卫生局以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。

1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。

（×）2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。

（×）3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。

（√）4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。

（√）5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。

（√）6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。

（×）7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。

（×）8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检。

（√）9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。

（×）10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。

（√）调查员：调查时间：2014年6月日第二篇：居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

请问您是一位：（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿第三篇：基本公共卫生服务居民满意度和居民知识知晓率调查总结基本公共卫生服务居民满意度居民知识知晓率调查小结为更好的落实国家基本公共卫生服务服务项目工作，了解辖区居民对基本公共卫生服务项目的满意度和相关知识知晓率，根据工作安排，我站开展社区居民对我辖区内居民基本公共卫生服务项目满意度和知识知晓率进行了一次调查。

增多了
4.4
开展基本公共卫生服务项目以后，对您的收入带来什么影响？
增加了
4.5
您所在单位是否实行了绩效考核？您是否能按照完成基本公共卫生服务工作的情况获得相应劳务报酬？
已实行绩效工资； 获得相应劳务报酬。
4.6
您觉得开展基本公共卫生服务工作对您所在医疗卫生机构的发展有什么影响？
1、可以为群众健康保驾护航，体现卫生院公益性质
（医疗卫生机构）
—
1.2
机构类型：
①社区卫生服务中心 ②街道卫生院 ③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院 ⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院 ⑦疾病预防控制中心
2
受访者基本资料
2.1
姓名
—
2.2
性别 ①男 ②女
2.3
年龄
—
2.4
文化程度
①大学及以上 ②大专 ③高中及中专 ④初中 ⑤小学 ⑥没上过学
2.5
是否接受过医学院校教育
基层公共卫生服务人员调查表
说明：
1.1.基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。
2.2.每县或市辖区随机访谈5名从事基层公共卫生服务的卫生人员。
3.3.将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的得分填在“问卷实际得分”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：省市县/区乡/村/社区
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤非常不满意
1
3.2
开展基本公共卫生服务所获得的待遇或报酬，您满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤非常不满意
1
3.3
目前的办公场所和设备，您满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤非常不满意

医疗机构安全问题调查与纠正记录表调查记录1. 背景该调查记录是针对医疗机构内存在的安全问题进行的调查。

调查目的是确定问题的性质和原因，并提供相应的纠正措施。

2. 调查问题在调查过程中，我们发现以下安全问题：1. 病房内存在消防安全隐患，如病床堆放不规范、病房内存在易燃物品等；2. 门禁系统存在漏洞，容易被未经授权的人员进入；3. 医疗设备维护不及时，存在安全隐患；4. 护理人员对于医疗废物的处理不规范。

3. 调查结果经过详细调查，我们得出以下结论：1. 病房内的消防安全隐患是由于员工对于相关消防规定的不熟悉和不遵守所致。

解决该问题的纠正措施是加强员工的消防安全培训，并定期进行消防演练。

2. 门禁系统漏洞是由于技术设备的老化和维护不及时导致的。

为了解决该问题，我们建议更新门禁系统，并加强对系统的定期维护和升级。

3. 医疗设备的安全隐患主要是由于设备的维护不及时和保养不当所致。

为了确保设备的安全性，我们建议制定设备维护计划，并定期对设备进行检修和保养。

4. 护理人员对医疗废物处理不规范的问题是由于缺乏相关培训和指导所致。

为了解决该问题，我们建议加强对护理人员的培训，并建立规范的医疗废物处理流程。

4. 纠正措施针对上述调查结果，我们提出以下纠正措施：1. 加强员工的消防安全培训，包括消防设备的使用方法和灭火技能的培训。

2. 更新门禁系统，并加强定期维护和升级工作，确保系统的安全性。

3. 制定医疗设备维护计划，并定期对设备进行检修和保养，确保设备的安全运行。

4. 加强护理人员对医疗废物处理的培训，建立规范的废物处理流程，并定期进行监督和检查。

5. 结论通过对医疗机构安全问题的调查和纠正措施的提出，我们可以提高医疗机构的安全性，保障患者和员工的生命安全。

同时，我们也需要定期进行安全检查和评估，以确保纠正措施的有效性和持续性。

国家基本公共卫生服务居民知晓率和满意度调查问卷乡镇村日期：得分姓名：性别年龄职业一、基本公共卫生知识知晓率调查（50分）1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？（5分）A.知道B.不知道2.通过什么途径知道的？（多选）（5分）`A.报纸B.电视广播C.卫生院、卫生所的宣传栏D.村医入户宣传E.宣传单（册）F.网络（微信、qq、网络新闻）3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？（5分）A.知道B.知道且见过C.不知道4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）（5分）A.建立居民健康档案B.预防接种C.0-6岁儿童健康管理D.孕产妇保健E.健康教育F.老年人健康管理G.慢病防治（高血压、糖尿病管理） H.严重精神障碍患者管理—I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务5.今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）（5分）A.健康体检B.随访C.健康指导D.预防接种6.您接受过何种健康教育？（多选）（5分）A.领取健康宣传资料B.观看健康知识影像C.参加公众健康咨询活动D.参加健康教育讲座和健康指导7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）（5分）A.新生儿访视服务2次）B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C.获得体格检查和生长发育监测及评价?D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）（5分）A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检B.生活方式和健康状况评估C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。

D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

)9.您知道哪些人可以免费体检？（多选）（5分）A.65岁以上老年人B.2型糖尿病患者C.高血压患者D.严重精神障碍患者E.学生10.卫生院医务人员或者村医向您推荐了“公共卫生健康管理”APP 吗？（5分）A.推荐，并下载了B.没有推荐二、基本公共卫生服务满意度调查（50分）您对卫生院提供的服务满意么？A.满意（继续答11-16题）]B.不满意（说明具体原因，11-15题计0分，答16题）（不满意的原因：）（0星得0分,1-3星得2分，4-5星得3分，6-8星得4分，9-10星得6分）11.您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为：?12.您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为：13.您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为：14.您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为：15.您对卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为：*16.为提高卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：（10分）17.乡镇卫生院医务人员或者村医与您签订里家庭医生服务协议吗？A.是B.否如果“是”，您对家庭医生的服务满意吗？A.满意B.不满意，因为：。

医疗专项整治问卷调查表
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1. 您的年龄段是：
a. 18岁以下
b. 18-30岁
c. 31-40岁
d. 41-50岁
e. 51-60岁
f. 60岁以上
2. 您是男性还是女性？
a. 男性
b. 女性
3. 您所在的地区是：
a. 城市
b. 镇村
4. 您最常去的医疗机构是：
a. 社区医院
b. 县级医院
c. 地市级医院
d. 三甲医院
e. 其他（请注明）
5. 您对目前的医疗服务满意度如何？
a. 非常满意
b. 满意
c. 一般
d. 不满意
e. 非常不满意
6. 您最近一次就医的目的是：
a. 体检
b. 流感或感冒等常见病
c. 慢性疾病复诊
d. 急性疾病治疗
e. 其他（请注明）
7. 您是否遇到过以下问题（可多选）：
a. 长时间等待看病
b. 看病难，挂号难
c. 医生沟通不畅
d. 药品价格高
e. 药品质量问题
f. 其他（请注明）
8. 您认为目前医疗服务需要改进的方面是什么？
9. 您对于政府对医疗服务的整治措施有何建议？
10. 您认为个人应如何维护自己的医疗权益？
谢谢您的配合和参与！您的意见对我们非常重要，我们将根据您的回答进行改进和提升。

2.8联系电话 —3基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选） 3.1基本公共卫生服务工作主要包括： ①健康档案建档及管理 ②健康教育 ③孕产妇及儿童保健 ④预防接种和传染病防治 ⑤老年人和慢性病管理 ⑥卫生监督协管 ⑦重性精神疾病管理1、2、3、4、5、6、7. 3.2正常成年人空腹血糖值应为：A 、3.9～6.1mmol/L B 、4.4～7.8mmol/L C 、5.0～10mmol/L D 、不知道 A 3.3世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量是多少为宜：A 、10克以下 B 、15克以下 C 、25克以下 D 、30克以下 E 、不知道 C 3.4预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？ A 、2克 B 、6克 C 、9克 D 、12克 E 、不知道 B 3.5下面血压值哪项是偏高，需及时就医？A 、高压≥120、低压≤70 B 、高压≥130、低压≤80 C 、高压≥140、低压≥90 D 、不知道 C 3.6慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？A 、至少面对面4次 B 、至少4次（含电话） C 、至少3次 D 、至少2次 A 3.765岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？ ①血常规 ②尿常规 ③肝功能 ④肾功能 ⑤空腹血糖 ⑥血脂 ⑦心电图检查 ⑧B 超 1234567 3.8问卷实际得分4扩展问题 您曾经接受过基本公共卫生服务规范的培训吗4.1①接受过 ②没有 ③不记得了 14.2您接受的基本公共卫生服务规范的培训是由谁提供的：市、县卫生局 —4.3开展基本公共卫生服务项目以后，您的工作量有什么变化？ 、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范问题，而且可保障各类管路习题到位。

在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。

管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。

—
1.2
档案编号
—
1.3
性别①男②女
2
重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
2.2
患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，ຫໍສະໝຸດ 项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③监护人电话④既往主要症状⑤既往治疗情况⑥诊断情况⑦治疗效果⑧对家庭社会的影响⑨关锁情况⑩经济状况⑾专科医生意见⑿医生签字
重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：1.随机抽取2012年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每个机构至少随机抽查5份健康管理档案。2.根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。2.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
2.3
2012年健康体检记录
①有②没有，并注明原因（跳转至3.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）
2.4
2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.5
2012年记录中随访次数
①4次及以上②未达到《规范》次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
2.6
2012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）