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晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤的综合治疗*导读：上颌窦癌早期因症状和体征不明显而不易发现，待症状明显时多属晚期。
……晚期鼻腔鼻窦恶性肿瘤病变广泛，常常累及眶内容、额窦底壁、蝶窦前壁及前颅底骨质。
而晚期上颌窦癌常累及邻区诸多重要组织和器官，也受颞窝、颞下窝及颅底等重要解剖结构的限制，难以广泛裸露手术野，很难做到手术的整块彻底切除，手术安全切缘确定困难。
晚期上颌窦癌侵及较广，单一治疗仅为姑息手段，生存率则更低。
为提高生存率，探讨更有效的治疗措施，目前已广泛采用有计划性术前放疗与手术联合治疗。
术前放疗及手术治疗的方法，使一些单纯靠手术难以切除病例得到有效治疗，同时术前放疗后病灶周围组织形成纤维包裹，术中出血少，视野相对清晰，便于切缘的准确判断，同时减少了肿瘤向周围扩散及转移机会。
而由于上颌窦癌的发生和局部解剖特点，对肿瘤局部的治疗化疗的作用尚未被广泛推崇。
平川胜洋报道，术前计划性放疗和手术联合治疗T4 期上颌窦癌，5 年生存率为3018 %。
本组病例Ⅲ期41 例，Ⅳ期7例，全组病例5 年生存率35119 % ，而结合放疗的综合治疗组5年生存率高达44144 % ，明显高于单纯手术组， P 0105 ，提示合理的计划手术前后配合放疗是治疗中晚期上颌窦癌的有效治疗原则。
上颌窦癌治疗失败的原因包括3 个方面:原发灶、颈部、远处转移，而其中原发灶的失败是主要的。
Harbo 等报道上颌窦鼻腔癌5 年原发灶和颈部失败率分别为60 %和815 %。
本组35 例死亡病例中25 例死于原发灶复发或局部淋巴结转移导致的恶化，占71143 %。
可见手术局部病灶的处理是减少术后复发失败提高治愈率的关键。
经前颅凹颅面联合入路手术最大优点是可以广泛地暴露需要切除的解剖部位，整块切除侵及颅底附近的肿瘤，符合肿瘤外科原则，提高了治愈率。
鼻窦癌是一种较为罕见的恶性肿瘤，晚期鼻窦癌的治疗难度较大，预后较差。
本文旨在探讨晚期鼻窦癌的治疗方案选择，包括手术治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及综合治疗等，以期为临床医生提供参考。
一、引言鼻窦癌是指起源于鼻窦黏膜上皮或腺上皮的恶性肿瘤，包括筛窦癌、上颌窦癌、额窦癌和蝶窦癌。
晚期鼻窦癌指肿瘤已侵犯周围组织或远处转移，治疗难度较大，预后较差。
针对晚期鼻窦癌的治疗方案选择至关重要，本文将对其治疗方案进行探讨。
二、治疗方案1. 手术治疗手术治疗是鼻窦癌治疗的重要手段，对于早期鼻窦癌，手术切除肿瘤及周围组织是首选治疗方法。
然而，对于晚期鼻窦癌，手术治疗的适用性受限。
以下情况可考虑手术治疗：（1）肿瘤局部较局限，未侵犯重要组织结构，如眼眶、颅底等。
（2）患者身体状况良好，能够耐受手术。
（3）术前放疗或化疗后肿瘤缩小，手术切除可能性增加。
2. 放射治疗放射治疗是鼻窦癌治疗的重要手段，对于晚期鼻窦癌，放射治疗可缓解症状、控制肿瘤生长、提高生活质量。
以下情况可考虑放射治疗：（1）肿瘤局部侵犯周围组织，无法手术切除。
（2）肿瘤已远处转移，无法手术切除。
（3）术后复发或残留肿瘤。
放射治疗方式包括：（1）外照射：采用直线加速器等设备对肿瘤进行照射。
（2）近距离放射治疗：将放射性物质直接放置在肿瘤附近，如腔内放疗、组织间放疗等。
化疗是晚期鼻窦癌治疗的重要手段，通过使用化疗药物抑制肿瘤细胞生长、分化、增殖，从而达到治疗目的。
以下情况可考虑化疗：（1）肿瘤已远处转移。
（2）术后复发或残留肿瘤。
（3）放疗后肿瘤控制不佳。
化疗药物包括：（1）铂类药物：如顺铂、卡铂等。
（2）氟尿嘧啶类药物：如5-氟尿嘧啶等。
（3）紫杉类药物：如多西他赛等。
4. 靶向治疗靶向治疗是近年来兴起的一种新型治疗手段，通过针对肿瘤细胞特异性信号通路或分子靶点，抑制肿瘤细胞生长、增殖。
以下情况可考虑靶向治疗：（1）肿瘤具有明确分子靶点。
（2）化疗效果不佳或耐药。
摘要：鼻炎癌症是一种罕见的恶性肿瘤，其治疗难度较大。
本文将详细介绍鼻炎癌症的治疗方案，包括手术治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医治疗等，旨在为患者提供全面的治疗指导。
一、概述鼻炎癌症，又称鼻窦癌，是指发生在鼻腔、鼻窦及鼻咽部的恶性肿瘤。
该病发病率较低，但病情进展迅速，预后较差。
目前，鼻炎癌症的治疗方法主要包括手术治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医治疗等。
二、治疗方案1. 手术治疗手术治疗是鼻炎癌症的首选治疗方法，适用于早期和部分中晚期患者。
手术治疗的目的是切除肿瘤，尽可能保留正常组织，降低复发风险。
（1）手术方式1）经鼻内镜手术：适用于肿瘤局限于鼻腔、鼻窦，且肿瘤体积较小、分化程度较高的患者。
2）颅面联合手术：适用于肿瘤侵犯颅底、眼眶等周围结构，需要切除较大范围组织的患者。
3）颅底重建手术：对于颅底破坏较严重的患者，需进行颅底重建，以保护颅底功能。
（2）术后治疗1）术后放疗：对于手术切除不彻底或肿瘤侵犯周围结构的患者，需进行术后放疗，以提高治疗效果。
2）术后化疗：对于肿瘤分化程度较低、淋巴结转移或远处转移的患者，需进行术后化疗，以降低复发风险。
2. 放射治疗放射治疗是鼻炎癌症的重要治疗方法，适用于无法手术切除或手术切除不彻底的患者。
放射治疗可减轻肿瘤症状，缩小肿瘤体积，提高生活质量。
（1）放射方式1）外照射：适用于肿瘤局限在鼻腔、鼻窦的患者。
2）近距离放射治疗：适用于肿瘤侵犯周围结构或手术切除不彻底的患者。
（2）放射治疗注意事项1）放射治疗期间，患者可能出现放射性皮炎、放射性食管炎等不良反应，需密切观察并给予相应治疗。
2）放射治疗结束后，患者需定期复查，以便及时发现复发或转移。
3. 化疗化疗是鼻炎癌症的辅助治疗方法，适用于肿瘤分化程度较低、淋巴结转移或远处转移的患者。
化疗可减轻肿瘤症状，缩小肿瘤体积，提高生活质量。
（1）化疗药物1）烷化剂：如环磷酰胺、异环磷酰胺等。
2）抗代谢药：如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。
鼻部肿瘤的治疗方案概述鼻部肿瘤是一种罕见的肿瘤类型，通常起源于鼻腔、鼻窦或鼻咽部。
治疗鼻部肿瘤的方案取决于肿瘤的类型、大小和位置，以及患者的年龄和整体健康状况。
本文将介绍常见的鼻部肿瘤治疗方案。
早期鼻部肿瘤的治疗方案外科手术早期鼻部肿瘤的主要治疗方式是外科手术，旨在完全切除肿瘤。
手术的具体方法取决于肿瘤的位置和大小。
以下是一些常见的手术方法：1.内镜手术：对于较小的肿瘤，可以通过鼻腔进行内镜手术。
此种手术具有创伤小、恢复快的特点，但适用于肿瘤较小、未扩散的情况。
2.开放手术：对于较大、更复杂的肿瘤，开放手术可能是更合适的选择。
此种手术需要在鼻腔上方进行切口，以便更好地露出病灶。
开放手术可能需要较长的康复期。
放射疗法对于一些早期鼻部肿瘤，放射疗法可能被用作手术的补充治疗，以确保肿瘤的完全切除。
放射疗法的方式通常分为以下两种：1.外部放射疗法：外部放射疗法使用线性加速器或其他设备将放射线传递到肿瘤区域。
这种方法可以有针对性地破坏肿瘤细胞，并尽量减少对周围正常组织的伤害。
2.内部放射疗法：内部放射疗法需要将放射性物质直接放置到肿瘤区域，以便更直接地照射和破坏肿瘤细胞。
这种方法通常采用射线源或放射性种子。
高级鼻部肿瘤的治疗方案化疗对于一些高级鼻部肿瘤，化疗可能被用作手术的辅助治疗，以减小肿瘤的体积，并杀死可能已经扩散到其他部位的肿瘤细胞。
化疗可以通过下列途径进行：1.化疗药物静脉注射：这是最常用的化疗途径之一，通过静脉注射将化疗药物输送到体内循环系统，以抑制肿瘤的生长和扩散。
2.口服化疗药物：一些化疗药物可以以口服的方式给予，患者可以在家中接受治疗，减少住院时间。
靶向治疗在某些鼻部肿瘤的治疗中，靶向治疗可能成为一种新的选择。
靶向治疗通过抑制特定的肿瘤生长途径，以及识别和攻击癌细胞上特定的受体，以达到抑制肿瘤发展的目的。
靶向治疗通常通过下列方式进行：1.靶向药物：这些药物会针对特定的分子或蛋白质，破坏肿瘤生长的信号通路，从而抑制肿瘤的生长和扩散。
中国眼耳鼻喉科杂志２０１９年７月第１９卷第４期·综 述·鼻腔鼻窦腺样囊性癌治疗进展杨婧艺 王德辉（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 ２０００３１） 【摘要】 腺样囊性癌（ＡＣＣ）是涎腺源性的少见肿瘤，约占所有头颈部肿瘤的１％。
ＡＣＣ具有生长缓慢、嗜神经侵袭性、淋巴转移不常见、复发及转移率较高等特点。
鼻腔鼻窦ＡＣＣ比较少见，目前治疗方式以手术切除结合辅助放射治疗为主，化疗、生物治疗等方法的效果尚不能肯定。
本文对鼻腔鼻窦ＡＣＣ的治疗进展进行综述。
【关键词】 鼻腔鼻窦；腺样囊性癌；治疗Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｉｎｏｎａｓａｌａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ ＹＡＮＧＪｉｎｇｙｉ，ＷＡＮＧＤｅｈｕｉ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＥｙｅＥａｒＮｏｓｅａｎｄＴｈｒｏａｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＤｅｈｕｉ，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｄｅｈｕｉｅｎｔ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｒａｒｅｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄ－ｄｅｒｉｖｅｄｔｕｍｏｒ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒａｂｏｕｔ１％ｏｆａｌｌｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｔｕｍｏｒｓ．Ａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｋｎｏｗｎｆｏｒｉｔｓｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｓｌｏｗｇｒｏｗｔｈ，ｎｅｕｒｏｔｒｏｐｉｃｉｎｖａｓｉｏｎ，ｕｎｃｏｍｍｏｎｌｙｍｐｈａｔｉｃｍｅｔａｓｔａｓｉｓａｎｄｈｉｇｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅ．Ａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｎａｓａｌｃａｖｉｔｙａｎｄｐａｒａｎａｓａｌｓｉｎｕｓｉｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｒａｒｅ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｓｔｈｅｍａｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｙ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｂｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｓｙｅｔｔｏｂｅｅｌｕｃｉｄａｔｅｄ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｃｕｒｒｅｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｉｎｏｎａｓａｌａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｎａｓａｌｃａｖｉｔｙａｎｄｐａｒａｎａｓａｌｓｉｎｕｓ；Ａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ通信作者：王德辉（Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｄｅｈｕｉｅｎｔ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ）ＤＯＩ：１０．１４１６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１ ２４２０．２０１９．０４．０１９ 腺样囊性癌（ａｄｅｎｏｉｄｃｙｓｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＡＣＣ）是来源于涎腺组织的肿瘤，约占头颈部肿瘤１％［１］。
摘要：鼻炎癌症，又称鼻窦癌，是一种较为罕见的恶性肿瘤。
四期鼻炎癌症意味着癌细胞已广泛扩散至身体其他部位，治疗难度较大。
本文将详细介绍四期鼻炎癌症的治疗方案，包括综合治疗、药物治疗、手术治疗和放疗等，旨在为患者提供全面的治疗指导。
一、概述鼻炎癌症四期患者病情较为严重，治疗的主要目的是缓解症状、改善生活质量、延长生存期。
治疗方案应根据患者的具体情况、病情进展、身体状况等因素综合考虑。
以下为四期鼻炎癌症的治疗方案。
二、综合治疗方案1. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、病理类型、肿瘤分期、身体状况等因素制定个体化治疗方案。
2. 多学科协作：组建包括肿瘤科、耳鼻喉科、放疗科、化疗科、病理科等多学科团队，共同参与患者的治疗方案制定和实施。
3. 治疗目标：缓解症状、控制肿瘤生长、延长生存期、提高生活质量。
三、药物治疗1. 化疗：化疗是四期鼻炎癌症治疗的重要手段，可减轻肿瘤负荷，缓解症状，延长生存期。
（1）化疗方案：通常采用联合化疗方案，如多西他赛、长春瑞滨、顺铂等。
（2）化疗周期：化疗周期一般为3-4周，具体周期需根据患者反应和病情调整。
2. 生物靶向治疗：针对肿瘤分子靶点，抑制肿瘤生长和扩散。
（1）生物靶向药物：如厄洛替尼、贝伐珠单抗等。
（2）治疗周期：根据患者反应和病情调整。
3. 免疫治疗：利用患者自身的免疫系统来识别和消灭肿瘤细胞。
（1）免疫检查点抑制剂：如纳武单抗、伊匹单抗等。
（2）治疗周期：根据患者反应和病情调整。
四、手术治疗1. 手术指征：对于四期鼻炎癌症患者，手术通常不是首选治疗方法，但在以下情况下可以考虑：（1）肿瘤局限于原发部位，未发生远处转移。
（2）患者身体状况良好，能够耐受手术。
（3）手术目的是为了减轻症状，提高生活质量。
2. 手术方式：根据肿瘤部位、大小、形态等因素选择合适的手术方式，如鼻窦癌切除术、颅底切除术等。
3. 术后治疗：术后需进行化疗、放疗等综合治疗，以防止肿瘤复发和转移。
鼻癌发展历程鼻癌是一种罕见的恶性肿瘤，起源于鼻腔和鼻窦组织。
本文将从鼻癌的发展历程、病因以及治疗方法三个方面进行介绍。
首先，鼻癌的发展历程可以分为三个阶段：初期、中期和晚期。
初期鼻癌症状非常隐匿，很难被察觉，患者可能只是感觉到鼻塞、打喷嚏或者流鼻涕。
随着病情的进展，患者可能会出现鼻孔有异味、鼻出血以及头痛等症状。
如果不及时发现和治疗，鼻癌会进一步发展到中期，其中会扩散至邻近的淋巴结，导致局部淋巴结肿大。
晚期鼻癌已经广泛扩散至颈部组织和其他器官，症状更加明显，如颈部肿块、吞咽困难和喉咙疼痛等。
其次，鼻癌的病因与多种因素有关。
一般而言，吸烟和长期暴露在工业化学物质中是鼻癌的主要危险因素之一。
尤其是吸烟者，患鼻癌的风险大大增加。
此外，遗传因素、长期鼻道炎症以及长期暴露在某些有害物质中也会增加患鼻癌的风险。
最后，鼻癌的治疗方法主要包括手术切除、放射疗法和化疗等。
对于初期的鼻癌，手术切除是首选治疗方法。
通过手术可以彻底清除肿瘤组织，降低局部复发的风险。
对于中期和晚期的鼻癌，放射疗法和化疗通常与手术联合使用，以杀灭残留的肿瘤细胞，并预防和治疗转移病变。
此外，在治疗过程中，还可以采取辅助治疗措施，如中医药治疗、免疫治疗等，提高治疗效果。
总之，鼻癌是一种发展较慢但恶性较高的肿瘤，在发展历程中悄然蔓延。
尽早发现、早期治疗是预防和控制鼻癌的关键。
此外，保持良好的生活习惯和定期体检也能有效降低患鼻癌的风险。
近年来，鼻癌的治疗手段不断改善，对患者的生活质量和生存率提供了更大的希望。
希望通过不断的科研和医疗技术的进步，能够找到更有效的治疗方法，为患者提供更好的康复和生活质量。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径（2019年版）一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤（ICD-10：C30.0/C31）。
行经鼻外上颌窦切开术、额窦切开术和切除术、其他鼻窦切开术、鼻窦切除术、上颌骨部分切除伴植骨术、上颌骨部分切除术、上颌骨部分切除伴假体置入术、上颌骨全切除术（ICD-9-CM-3:22.3/22.4/22.5/22.6/76.3901/76.3902/7 6.3904/76.4502）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
1.症状：鼻塞、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引起的症状。
2.体征：鼻腔鼻窦部有新生物。
3.辅助检查：内镜和增强CT加增强MRI检查病变。
4.病理组织学活检明确诊断。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。
1.鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除：局限于鼻腔筛窦的肿瘤，评估可以经鼻内镜下彻底切除者。
2.鼻侧切开术适应证：原发于鼻腔、上颌窦、筛窦和蝶窦恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行鼻侧切开术。
3.上颌骨切除术适应证：原发于上颌窦或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行上颌骨部分或全切除术。
4.颅面联合手术：累及颅底及颅内的肿瘤可采用颅面联合手术。
5.眶内容物切除术：根据肿瘤侵犯眶内情况而定。
6.颈淋巴结清扫术：根据颈淋巴结转移情况而定。
7.如果缺损影响功能，尽量进行一期缺损修复术。
（四）标准住院日≤12天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤多继发于上颌窦和筛窦。
病理以鳞状细胞癌最多，腺癌次之，另有少见的基底细胞癌、淋巴上皮癌、嗅神经上皮癌、恶性黑色素瘤及肉瘤等，预后不佳。
原发者多见于鼻腔外侧壁、鼻底及鼻中隔，继发于鼻窦者，其原发部位临床常难确认。
现将常见的鳞状细胞癌予以概括介绍。
【诊断】根据上述临床表现和鼻腔肿物特点，应尽早病理检查，以明确诊断。
X线及CT等检查，可提供肿瘤大小及周围组织受累程度，对选择术式及估计预后有一定意义。
【治疗措施】肿瘤局限者，可行单纯放射治疗，其5年存活率可达75%以上。
肿瘤浸润较广者，宜采用根治性切除加术前或术后化疗、放疗等综合方法，5年存活率也可达到40%～50%。
预后取决于肿瘤大小、病理类型及有无淋巴结转移。
鼻腔恶性肿瘤手术进路，一般主张鼻侧切开，因其视野宽阔，可以同时切除累及上颌窦和筛窦之肿瘤。
缺点是面部遗留瘢痕。
近年推荐面中部掀翻术，具有与鼻侧切开同功效果，但无面部畸型。
对较小肿瘤，可应用鼻窦内窥镜技术，不仅能完整切除肿瘤，还可保留鼻腔生理功能。
【病因学】近年，鼻腔鳞状细胞癌发病率有增高趋势。
病因不清，有人认为可能与环境污染和长期接触某些化学制品有关。
【临床表现】鼻腔恶性肿瘤男性多于女性，年龄多在50岁以上。
多为单侧，也有双侧发病者。
约10%的病人腮腺区及颌下淋巴结有转移。
初期肿瘤发展缓慢，至晚期肿瘤广泛累及眼部、上颌窦、筛窦或前颅底时，可产生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经及眼部症状。
检查时发现鼻腔有肿物，表现不平，暗红色，或呈类息肉样，触及易出血。
活检时肿瘤质较脆。
如有眼球部突出、内眦部隆起、视力障碍和颈淋巴结转移，肿瘤多属晚期。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床治疗分析尹凤兰;庞康;罗红岩【期刊名称】《耳鼻咽喉：头颈外科》【年(卷),期】1999(6)2【摘要】鼻腔鼻窦恶性肿瘤约占全身肿瘤的0．5％，本文就64例鼻腔鼻窦恶性肿瘤单纯或综合治疗下的局部控制及5年生存情况进行分析。
结果：本组总局部控制率为70．3％，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的控制率分别为76．5％、72．7％和70％。
手术标本切缘阴性局部控制率为73．8％，而阳性则为33．3％。
5年生存率为47．8％，综合治疗的5年生存率高于单一治疗，本组资料显示S＋R和A＋R＋S 较高，分别为61．1％和62．0％，而S和R则较低（33．3％和28．6％，P＜0．01）。
标本切缘、颈淋巴结转移及T分期，治疗方式均影响预后，综合治疗的疗效好，早期发现及较彻底切除是获得良好治疗效果的关键。
【总页数】3页(P77-79)【关键词】鼻肿瘤;治疗;鼻窦肿瘤;综合疗法【作者】尹凤兰;庞康;罗红岩【作者单位】银川宁夏回族自治区人民医院耳鼻咽喉科【正文语种】中文【中图分类】R739.620.5;R730.58【相关文献】1.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤21例临床分析 [J], 廖培生2.儿童鼻腔鼻窦恶性肿瘤的临床表现和治疗的分析 [J], 郭平川;李友忠;任基浩;杨新明3.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤42例临床分析 [J], 薛建军4.鼻内镜手术切除治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的临床疗效分析 [J], 张先锋5.经鼻内镜下治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤36例临床分析 [J], Zhang Jing;Gu Qingjia;Yu Wenxing;Shui Lei;Yang Yu因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
浙江临床医学2013年11月第15卷第11期浙江临床医学2013年11月第15卷第11期 ?1745?鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗的进展孙哲(综述)? 王文忠(审校)? 鼻腔鼻窦恶性肿瘤(SNMs)是耳鼻咽喉科较复发现象。
[8, 9]少见的肿瘤性疾病,国内外统计占全身恶性肿瘤的? 内镜手术也存在问题和不足 : (1)操作难度较大,[1~3]1%~3.66% 。
S NMs 原发于鼻腔者较少,其病理类型并可能导致手术时间过长。
(2)大量出血时止血及手术以癌为主, 占 80% 以上,肉瘤约占 10~20%。
原发于鼻操作较困难。
(3) 难以对肿瘤整块切除。
虽然传统的鼻外、窦者以上颌窦最为常见, 占60%~80%, 筛窦10%~20%, 颅面进路也不能全部做到整块切除肿瘤,但内镜下手术额窦及蝶窦均 5%。
其病理类型包括鳞癌(SCC) 、腺癌更难做到肿瘤的整块切除。
零碎切除可能导致肿瘤种植,(AC) 、腺样囊性癌(ACC) 、嗅母细胞瘤(ONB) 、恶性增加局部复发和远处转移的危险。
虽然对零碎切除存在[1~3] [9]黑色素瘤 (MM) 、神经内分泌癌 (NEC) 、恶性淋巴瘤等。
争议 : Nicola 等经冷冻切片证实恶性肿瘤的分块切除本病总体的预后较差,鼻腔鼻窦的解剖结构复杂,肿瘤并不影响肿瘤治疗结果,认为仅需整块切除肿瘤根部侵[10]的病理类型繁多,多数患者在就诊时肿瘤已有广泛浸润, 犯周边的区域即可。
Zimmera 等认为有些肿瘤呈膨胀没有统一的分类、分期标准及标准化治疗方案。
如何选性生长,但只在肿瘤的原发处(根部)才侵及周边结构,择最合适的治疗方案,是目前临床上正在总结和研究的鼻内镜下零碎切除远端肿瘤组织,而在肿瘤根部组织整重要问题。
块切除,5 年无瘤生存率亦可达 91%。
但目前颅面进路[1,2]仍是 SNMs 手术治疗的金标准 ,整块切除作为肿瘤手1? 外科治疗术的原则,这些将直接影响内镜手术的选择。
选择内镜手术治疗 SNMs,需要术者具有足够的内镜手术和肿瘤手1.1? 手术方式的选择? 手术是目前 SNMs 治疗的主要术的技术经验,在充分评估内镜下视野、操作,以保证手段,可按手术进路分为鼻外进路、颅面进路,完全鼻[2~9]切缘为前提下选择合适的病例。
[1,2]内进路和内镜辅助外进路。
传统的鼻外进路鼻窦切? 总结各报道,认为目前在如下情况可选择行内镜手除的术式已很成熟,其主要弊端是面部创伤和瘢痕。
于术 : (1)鼻腔肿瘤,范围局限、早期、低度恶性的鼻窦上世纪 90 年代末,开始有报道使用鼻窦内镜手术治疗肿瘤。
(2)作为传统外进路手术的补充手段,即鼻内镜SNMs。
随着对鼻 - 颅底解剖结构日益加深的理解,以及辅助外进路手术。
(3)晚期姑息性手术,老年或体质不鼻内镜设备及手术技术的发展: 使用导航系统、多角度镜、耐受开放性手术者。
若已有颅底侵犯 ,甚至扩展至硬脑弧形吸切、动力系统和带吸引的电凝 ; 采用鼻内中线开[1, 2]膜及更广泛者, 仍被认为需要行正规颅面联合手术。
放术、上颌窦内侧壁切除术,完全鼻内入路和经颅联合T 4 a 、 b 期肿瘤必须开放性手术才能切除者 , 被视为内镜鼻内入路等术式,使得内镜下几乎能切除各鼻窦所有区手术禁忌。
[1,2,4,5]域的肿瘤。
并已有较多报道鼻内镜下手术可以完? 肿瘤病理类型也是影响手术方式选择的因素。
国内全切除肿瘤,保证生存率,同时明显减少创伤,并可镜[11]白伟良等认为嗅母细胞瘤、腺样囊性癌、鳞癌比恶性下修复颅底缺损,并发症发生率明显低于传统外进路手黑色素瘤和间叶来源恶性肿瘤在鼻内镜手术中更易做到[6~9]术 , 是较好的替代鼻外进路的方式, 但目前仍处于总[12]完整切除,且可保证生存率。
而 Lund 等则认为鼻内结研究阶段,并未广泛开展。
镜手术对恶性黑色素瘤的疗效不低于传统鼻外入路手术。
[1~7]? 内镜手术具有以下优势 : (1)视野放大、清晰,由此可见,目前各学者之间研究结论尚未一致。
但对于更容易分辨肿瘤,切除更加精确,最大限度保留正常组早期、病变局限、局部侵袭力小的肿瘤,认为内镜手术织、避免畸形。
(2)并发症少, 面部无切口, 手术创伤小,不亚于甚至优于外进路手术 ; 较高级别肿瘤,可先内镜恢复快。
(3)自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至[13]下手术,操作不满意时,于术中改行外进路手术。
?纸板的脑膜缺损均可经此径路于内镜或显微镜下进行修1.2? 安全界和修复的选择? 由于 SNMs 的病理类型繁多,复。
(4)术后鼻内镜复查方便,能早期发现隐蔽部位的尚无统一的手术安全界标准。
准确判定安全界是精确切除的基础。
术前影像学检查对手术切除范围的判断非常[13,14]作者单位:233000?安徽蚌埠医学院第一附属医院耳鼻喉科重要。
术中则依据瘤体及安全界判断。
不同临床级?1746? 浙江临床医学2013年11月第15卷第11期别、病理类型,乃至亚型的肿瘤,手术安全界应不相同。
? 但由于IMRT 的放疗野很精确,靶区却是依靠医生判对于临界侵犯眼眶,如单纯侵犯眶骨膜、纸样板时,眶断设计,具有不确定性。
剂量梯度的不合理会导致遗漏[1]内容的切除与保留,仍存在争议。
2010 年意见书认亚临床病灶,存在肿瘤复发风险。
如何确定 IMRT 的放疗为眶尖、眶脂肪、眼肌、结膜或巩膜受累为绝对适应证, 范围、剂量,还需要进一步研究。
不同肿瘤对放疗的相[14]眶内容物切除取决于眶骨膜是否受累。
也有认为单纯对生物有效性不同,各类型肿瘤改变分割放疗的分割方眶骨膜受侵,或并未侵犯全层,保眶者的局部复发率不式仍在研究总结,但严重急性毒性反应仍是限制其应用[15~17] [25,26]会明显增加。
还有报道内镜下精确切除, 辅助放疗、的因素。
Jensen、Cianchetti等报道使用碳离子混合动脉灌注化疗可以保眶或眼球,且很少局部复发。
这些光子放疗,达到相同剂量的情况下,毒性反应明显降低。
多是单中心小样本的回顾性研究,不具备权威指导性, 重离子放疗,混合粒子放疗仍在研究中,可能会解决氧仍需进一步研究总结。
目前总结各文献, 所得切缘标准为: 依赖、急性毒性反应等问题。
上皮癌至少需要 0.5~1cm,AC 为 1cm,ONB 则更大,MM? 目前,多数文献报道认为手术联合放疗模式对于肿[5,11~18]为 0.5~3cm 。
瘤的近期及远期控制效果是明确的,也是作为大多数综? 目前 , 手术中判断切缘是否干净最终依据仍是术中冷合治疗的模式,但对于术前、术后放疗的选择仍存在争冻病理。
但值得注意的是 : 冷冻病理对大多数病理类型肿议。
(1)术前放疗 : 调强放疗、诱导化疗、动脉灌注化疗[19]瘤尚准确 ,但对 M M 的假阴性率较高 ,因此建议 M M 无配合放疗的运用,提高了术前放疗的疗效,杀灭亚临床[12,20] [9~12]论切缘如何 , 术后常规辅助治疗。
另外,SCC,ACC 灶,缩小肿瘤,增加保眶及选择鼻内镜手术的可能。
易沿神经生长,即便切缘冷冻病理阴性,仍易局部复发。
对于不同病理类型肿瘤,选择术前、术后放疗也有区别。
[21,22] [14]相比之下,分子切缘检测的指导价值会更大。
张宗敏等认为术前放疗 + 手术是鳞癌的标准治疗方式。
? 以往用免疫组化检测切缘原癌基因表达产物,难以而 Gras 认为除分化差的肿瘤外,凡有手术指征者均可采在术中报道结果。
检测甲基化特异性聚合酶的方式可能用术前放疗,部分肿瘤放疗 50GY 后消退不满意,可及时[27]是更有效的办法。
在难以做到精确切除的情况下,通常将根治性放疗改为术前放疗。
术前放疗的弊端是,放以牺牲较多周围正常组织来保证手术安全界。
这会造成疗后需2~4 周才能手术, 可能会延误手术时机。
另外, 因更大的颅面部创伤和功能缺陷,也增加修复难度。
一般放疗后产生大量乏氧细胞,要采用术前放疗 + 手术 + 术认为颅底、眶缺损尽量Ⅰ期修复,而上颌骨修复则需要后放疗的三明治疗法,必须要求术前低剂量放疗,同时也根据实际情况而定。
随着内镜下颅底修复技术的发展, 限制了术后再放疗剂量,而且总剂量并不能有效提高,疗术后精确放疗对自体瓣的放射性损伤减少,增加了Ⅰ期效不能保证。
( 2 )术后放疗 : 一直认为是对手术遗留问题[14,15,23]修复成功率。
术后鼻内镜复查易于早期发现肿瘤的补救措施 : 如切缘阳性或安全界不足,因严重并发症急复发,故更倾向于Ⅰ期修复上颌窦缺损。
? 诊先行手术的差分化肿瘤,T3、T4 期或淋巴结转移的晚? 总之, 内镜手术在治疗 SNMs 方面已经取得长足进展, 期肿瘤。
手术后放疗靶区会减小,精确放疗恰恰可以利用但还远未到极限。
更需要长期的多中心、大样本研究来这一优势,增加局部剂量,而不增加副作用。
所以,目前确定手术适应证和指导性术式。
对于能做到手术完全切除的早、中期肿瘤,更倾向于手术[15~20,24~27]+ 术后放疗。
2? 综合治疗对于某病理类型的肿瘤,如嗅母细胞瘤,即便是病灶相对局限的 kadish? A、B 期,单纯依靠手术来彻底清除? 多数文献报道均认为,综合治疗是 SNMs 的最佳治疗[1,肿瘤仍较困难, 手术 + 术后放疗是比较理想的治疗模式方式,尤其是中晚期病例。
有长期研究报道,5 年总体生28]。
即便是过去认为对放疗不敏感的腺样囊性癌,当术[2]存率有不同程度提高。
由于 SNMs 病理种类繁多,且后调强放疗,剂量 70Gy 时,可明显提高局部控制率和发病率低,难有大样本量统计结果来确定单一组织类型[20] [24]无瘤生存率。
Dirix 等研究发现 IMRT 比 3D-CRT肿瘤的指导性治疗方案,导致临床上选择综合治疗的方显著提高无病生存率并降低毒性反应,认为手术 + 术后式存在差异。
?IMRT 应考虑为 SNMs 的标准治疗方式。
2.1? 手术联合放疗? 单纯放疗用于早期肿瘤,放疗敏感22手术 + 化疗除淋巴瘤外 ,其他鼻腔鼻窦实体肿瘤并的低分化肿瘤,以及姑息性放疗。
临床上现已广泛应用不采用化疗作为主要治疗方式。
文献报道认为 ,首程行手调强放疗(IMRT)以及重离子放疗,拥有更好的适形[2,28]术治疗或放疗均较困难晚期病例,可选择先诱导化疗。
和剂量分布,疗效明显提高,单纯放疗 5 年生存率可达? 采用动脉灌注区域化疗,提高疗效并降低全身毒性, [15,24]。
84%,不逊于手术 + 放疗[29]是值得进一步研究推广的。
