急性心肌梗死并发室间隔穿孔

急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径（2017年版）一、急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性心肌梗死后室间隔穿孔（ICD-10:I23.201）行室间隔穿孔修补术（ICD-9-CM-3: ICD-9-CM-3: 35.53001/35.62001/35.72001/35.72002）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：急性心肌梗死史。

2.临床表现：急性心肌梗死后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、不能平卧、尿少、血压下降。

心前区突发粗糙全收缩期杂音，伴震颤。

3.辅助检查：心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔穿孔修补术(ICD-9-CM-3：未找到)。

（四）标准住院日15-25天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I23.201急性心肌梗死后室间隔穿孔疾病编码。

进入路径前心梗恢复度过急性期。

2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。

3.有手术适应证，无禁忌证。

4.年龄≤70岁。

5.在正性肌力药物或主动脉内球囊反搏支持下循环稳定。

6.同期行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)的患者。

7.不合并急性心肌梗死后心脏破裂、急性心肌梗死后乳头肌断裂的患者。

8.不需同期进行左心室室壁瘤手术的患者（多数此类患者均合并室壁瘤）。

9.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备5-10天。

1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。

心肌梗塞并发心室间隔穿破【概述】心室间隔穿破是急性心肌梗塞后的严重并发症之一。

在急性心肌梗塞引致的心脏穿破中位于心室间隔者约占10％。

因急性心肌梗塞死亡病例的病理解剖资料中，心室间隔穿破的发生率为1．3～2.0％。

1847年Latham报告首例病人，1957年Cooley施行外科缝补术获得成功。

【治疗措施】心室间隔穿破造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。

起病后25％的病例于24小时内死亡，50％的病例在1周内死亡，70％于2周内死亡。

发病后生存1个月以上者仅有20%。

唯一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。

但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。

心室间隔穿破后，缺血性坏死的心肌组织需历时6～8周方能完成纤维性愈合过程，此时施行手术由于病情已较稳定，破孔周围的纤维化心肌组织又比较牢固，持线能力较强，手术成功率较高。

但大多数病例未能生存到发病后2个月。

因此宜尽可能提前施行手术治疗。

然而发病后早期手术，手术死亡率较高。

Brandt等于1979年总结105例病人，发病后3周内施行手术者，术后早期死亡率为41％，发病后3周以上施行手术者，则术后早期死亡率仅为6％。

Bｕckley等于1971年报道5例病人，于发病后10日内施行手术，术后4例生存。

Gaudiani等总结43例病人的治疗经验，认为病人的左心室功能状态是影响术后早期死亡更为重要的因素，手术前呈现心源性休克者，早期死亡率最高。

此外，高龄和心室间隔后部穿破也都使手术死亡率增高。

关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。

一部分病例心室间隔穿破后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，血液生化检查尿素氮和肌酐含量正常者，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。

对于大多数心室间隔穿破病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。

一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理摘要：对一例急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔患者的病例进行回顾性分析，根据患者病情，我科采取病情观察、饮食护理、心理护理、延续护理等措施，促进患者康复，病情转归良好。

关键词：急性心肌梗死;室壁瘤形成;室间隔穿孔;护理；引言：急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期最严重而致命的并发症之一。

其自然病程凶险，预后极差，往往迅速发生急性心力衰竭、心源性休克，致死率 80％一90％[1]。

其中24％的患者在24h内死亡，46％的患者1周内死亡，2个月内病死率 67％～82％[2]。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期心肌组织水肿，炎症反应明显，血液循环紊乱，使得穿孔面积增大，增加治疗难度。

条件允许时应当推迟至急性心肌梗死后4-6周，此时心肌组织水肿基本消退，室间隔穿孔周围的坏死心肌纤维化，手术较为安全[3]。

加强对该病的全面认识，关注患者的症状和体征，积极对症治疗，加强生命体征监护，维持循环和呼吸功能的稳定，争取早期外科手术，是提高生存率的重要因素[4]。

我科于2020年5月急诊收治一名二次急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔，心功能IV级（NYHA分级）的患者，经保守治疗维护心功能后，行冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除+室间隔穿孔修补术，术后积极护理，患者于术后7日康复出院。

现将本例患者护理体会报告如下：1.病例报告（临床资料）患者，男性，60岁，以“突发活动后胸痛6个月”收入我病区。

患者2020年1月心肌梗死，内科支架治疗后出院，2月再次突发心梗后入院，合并室间隔穿孔伴室壁瘤形成，连续卧床3个月，于5月收入我院急诊后转入我科，期间多次胸痛发作。

入院后心脏超声提示：节段性室壁运动异常，室间隔穿孔，室水平左向右分流，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大，左心功能减低，左房前后径52mm，左心室舒张末径66mm，左室舒末容积231ml，左室射血分数35%。

急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床研究发表时间：2014-05-27T08:50:40.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第47期供稿作者：李忠河[导读] 诊疗情况六例行溶栓治疗，十六例在内科治疗期间应用主动脉内球囊反搏支持。

李忠河(山东省德州市陵县人民医院山东陵县 253500)【摘要】针对我院2005年6月至2013年6月期间，心肌梗死并发室间隔穿孔的七十三名患者进行分析研究，探讨其发病原因，并针对各自不同症状进行治疗，力求在药物积极诊疗和通过循环辅助装置加以实施外科手术，从而改善病情，取得良好效果。

【关键词】心肌梗死室间隔穿孔临床研究【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0275-01 本研究回顾性分析七十三例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料、治疗方法及预后情况。

一、对象与方法1.研究对象选择我院2005年6月至2013年6月期间急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者七十三例，对其梗死部位、室间隔穿孔发生时间、穿孔位置及直径、治疗及预后情况进行临床分析。

七十三例患者中男性三十一例，女性四十二例。

2.急性心肌梗死的诊断标准。

典型胸痛持续三十分钟以上；相邻两个导联ST高大于一毫米且心肌酶学增高。

3.室间隔穿孔的诊断。

体格检查，胸骨左缘四至五肋间新出现的响亮全收缩期杂音；超声心动图提示室间隔连续性中断，有左向右分流。

4.统计学方法采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。

计量资料用x-±s表示，各组间比较采用两独立样本ｔ检验，计数资料采用字x2检验。

选出单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，计算OR和百分之九十五可信区间，以α＝0.05为检验水准。

二、结果1.临床资料七十三例患者中男性三十一例，女性四十二例；四十九例有高血压史，十五例患者有糖尿病病史，二十一例有吸烟史。

五十三例VSR发生于急性心肌梗死后七日内，十三例发生于二十四小时内，九例患者发生于七日后，十一例穿孔时间不确定。