生活饮用水卫生许可证申请表标准样本电子版本.doc

二、申请样表卫生许可证申请表【供水单位】申请单位嘉祥县**水厂(公章) 申请日期2017 年XX 月XX 日山东省卫生健康委员会制填写说明1、本申请表由申请者如实填写后提交政务服务中心社会事务窗口。

2、申请书用黑色签字笔填写，填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。

4、“申请许可项目”填写申请经营范围。

5、外文资料应有中文译文。

6、所提供资料一律采用A4 纸（图纸除外）。

7、除申请书及检测报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

卫生许可证申请书授权委托书嘉祥县行政审批服务局:本单位委托(受委托人姓名) (身份证号码: 二代身份证号码)办理二次供水设施管理责任单位卫生许可新申请事项。

本单位承认受托人在被授权范围内的一切活动包括递交材料与签署文件等，并愿意承担由此在法律上产生的义务和责任。

附件：受托人身份证复印件。

单位（公章）：法定代表人签字：年月日三、踏勘要点供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。

集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，四、证照样本山东政务服务网申报流程1、打开山东政务服务网，站点切换到济宁市嘉祥县，点击个人办事，选择嘉祥县行政审批服务局。

2、找到你所要申报的事项点击申报。

（如医师执业注册）3、进入登录页面，已有账号的直接登录即可，没有账号的点击注册账号。

4、登录后用户名为匿名用户的，点击匿名用户，选择用户信息认证，进行实名认证后，进行登录申报。

（不是匿名用户的直接申报）5、进入申报页面，点击全选，进入下一步。

6、填写基本信息，逐步上传电子版材料，保存后，点下一步，最后点击提交即申报完成。

浙江省涉及饮用水卫生安全产品
卫生行政许可
申请表
产品名称罐式叠压（无负压）给水设备
申请单位浙江利欧友林供水系统有限公司
浙江省卫生厅制
填表说明
１、本表适用于各类由省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品的批件申请。

２、填写此表前，请认真阅读有关法规及规定。

具体请查阅浙江卫生信息网（/）和浙江卫生监督信息网（/），并可下载此申请表。

３、申报资料应按《浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批工作程序》要求填写，内容完整、清楚、不得涂改。

４、申请单位和生产企业名称应填写工商行政部门依法登记的名称。

５、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章。

６、本表申报内容及所有申报资料应均用A4纸打印。

７、申报资料一式二份。

国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表-法律文书
填表说明
1、本申请表复印件（影印件）无效。

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。

未按申报要求申报的产品，将不予受理。

产品名称
及型号
产品类别
生产企业地址
邮编
申报单位地址
电话
邮编
传真
联系人
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

生产企业（签章）法定代表人（签字）
年月日
申报单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□ 1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表
□ 2、省级卫生行政部门的初审意见
□ 3、产品材料及配方
□ 4、生产工艺及简图
□ 5、产品质量标准（企业标准）
□ 6、省级卫生行政部门认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告□ 7、卫生部认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的检验报告
□ 8、产品设计包装（含产品标签和铭牌）
□ 9、产品说明书样稿（含产品适用的水质范围）
□ 10、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明□ 11、可能有助于产品评审的其它资料
□ 12、完整产品样品1件其它需要说明的问题。

中华人民共和国卫生监督文书
No C —01
生活饮用水卫生许可证申请书
申 请 单 位
申 请 日 期
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写或A4纸打印后交指定卫生监督机构。

2. 填写时要用钢笔或毛笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。

4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。

5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。

6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。

7．职工人数：单位的职工总人数。

8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。

9．固定资产（万元）：按实际情况填写。

10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。

11．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。

12．许可项目填写时请参考《食品生产经营方式及范围分类》和《公共场所卫生管理条例》的相关规定。

13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。

14、申请书一式二份。

涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。

1. 申请人名称。

咱这申请人叫“清泉净水小铺”，听起来就给人一种水特别纯净的感觉，是不？就像那深山里冒出来的清泉一样，清爽又干净。

2. 法定代表人姓名。

我，王大力。

这名字是不是特别接地气？就像我这人一样实在，保证咱这水的卫生肯定不含糊。

3. 地址。

就在咱们这个城市的幸福路123号。

那地方好找得很，周围还有好多小饭馆呢，大家吃完饭都爱来咱这儿买水喝。

4. 联系方式。

我的电话是138xxxxxxxx，这号码用了好多年了，打这个电话，随时能找到我。

邮箱呢，是**********************，欢迎随时给我发邮件提建议啥的。

二、申请事项。

1. 许可项目名称。

咱们申请的是“饮用水生产与销售的卫生许可”。

毕竟现在大家对喝水的要求可高了，咱得保证这水从生产到销售每个环节都卫生得很。

2. 具体内容描述。

咱这清泉净水小铺啊，水源是来自一处经过严格检测的天然地下水。

我们有一套先进的过滤设备，就像一个超级严格的水卫士，把水里那些杂质啊、细菌啊啥的统统都拦住，只让干净卫生的水通过。

然后经过科学的消毒过程，最后装瓶或者装桶进行销售。

而且，我们的生产车间那是一尘不染的，工作人员都穿着干净的工作服，戴着帽子、口罩，就像一群守护水卫生的小超人。

三、水源相关信息。

1. 水源类型。

前面也提到了，咱这水源是天然地下水。

这地下水可是经过了大地母亲长时间的过滤，本身就比较纯净，但是我们也不会掉以轻心，还是要经过重重处理的。

2. 水源地地址。

在咱们城市郊区的青山脚下，那地方风景可美了，周围都是绿树青山。

水源地有专门的保护措施，就像给水源盖了一个大保护罩，防止受到外界污染。

3. 水源水质检测情况。

我们可是定期对水源水质进行检测的。

最近一次检测是在上个月，检测报告显示，各项指标都达到甚至超过了国家规定的饮用水标准。

比如说，水中的微生物含量那是少得可怜，重金属含量几乎为零，酸碱度也刚刚好，就像为人体量身定制的一样。

涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。

1. 申请人名称：[具体名称]嗨，我是[申请人名称]，就像一颗在与水相关的事业里努力发芽的小种子。

2. 法定代表人：[姓名]咱这儿的大当家的就是[姓名]啦，他/她可是带着我们在水的世界里闯荡的领航员呢。

3. 地址：[详细地址]这就是我们安营扎寨的地方，不管是接收水的检验报告，还是卫生部门来视察，都能顺利找到我们的小地盘。

4. 联系电话：[电话号码]这就像是我们的秘密热线，要是对我们的水相关业务有啥想法或者疑问，随时拨打这个电话就能找到我们啦。

二、申请许可的涉及水的项目概况。

1. 项目名称：[水项目名称]这个名字可是我们精心给这个和水有关的项目取的呢，就像给自家孩子取名字一样慎重，它就代表着我们在水世界里的一个小梦想。

2. 项目类型（例如：饮用水生产、涉水产品经营等）：[具体类型]我们这个项目主要是在[具体类型]这个大圈圈里活动的。

如果把水的世界比作一个大游乐场，那我们就在这个特定的游乐项目里玩耍。

3. 项目简述：[详细描述项目内容，例如生产工艺、产品特点等]咱这个项目啊，可有趣啦。

就说这生产工艺吧，水就像一个小旅客，要经过一道道关卡。

首先呢，它要从干净的水源地出发，像是从一个美好的故乡启程。

然后经过我们特制的净化设备，就像给小旅客洗了个超级舒服又干净的澡，把那些脏东西都去掉。

最后才变成我们可以放心交给大家的水。

我们的产品特点呢，就是又干净又健康，喝起来就像山泉水一样清甜，用起来就像清晨的露水一样纯净，不管是用来喝还是用在其他地方，都让人特别安心。

三、水源情况（如果适用）1. 水源类型（地表水、地下水等）：[水源类型]我们的水源是[水源类型]，这就像我们水项目的源头宝藏。

地表水就像大自然开放的礼物，地下水则像是大地深处的神秘宝藏。

2. 水源地地址：[详细地址]这就是我们水源的老家啦，那可是一个山清水秀或者地质条件超棒的地方，水源就在那儿源源不断地产生呢。

生活饮用水供水设备及用品卫生许可申请表生活饮用水供水设备及用品卫生许可申请表是用于向相关行政部门申请卫生许可，确保生活饮用水供应设备和用品符合卫生要求，保障公众的健康与安全。

本文介绍生活饮用水供水设备及用品卫生许可的申请流程及必要的准备工作。

申请步骤1.申请人需前往所在地的卫生局或食品相关行政部门申请生活饮用水供水设备及用品卫生许可；2.准备申请表格并进行填写，如表格中的单位名称、地址、联系人、联系方式、领证日期等信息；3.提供相关的证明文件，如经营许可证、营业执照、产品质量检测报告等；4.申请人需提交一份申请表格及相关证明文件；5.审核人员将对申请表格及相关证明文件进行审核，确认材料完整且符合要求后进行现场检查；6.检查结束后，审核人员将根据检查结果作出批准或驳回的决定；7.如审核人员作出批准的决定，则发放生活饮用水供水设备及用品卫生许可证。

申请前的准备工作1.需获取生产生活饮用水的经营许可证和营业执照；2.生产生活饮用水的企业需在国家食品药品监督管理局进行备案；3.生产生活饮用水的企业需获取生产许可证；4.按照《饮用水卫生标准》和《生活饮用水卫生监督管理办法》的规定，生产生活饮用水的企业需进行随机检测，并提交检测报告；5.生产生活饮用水的设备及用品需进行日常维护和定期检修，并保证设备及用品的卫生安全；6.生产生活饮用水的企业需对生产环节进行监管管理，同时组织员工进行卫生、健康、安全等方面的培训。

申请表格示例单位名称地址联系人联系方式领证日期xx公司xxx省xxx市xxx区xxx街xxxx号xxx xxx-xxxx-xxxx20xx-xx-xx申请所需证明文件•生产经营许可证和营业执照•生产生活饮用水的企业备案证明•生产许可证•生活饮用水的质量检测报告•生活饮用水设备及用品的维护和检修记录最后在申请生活饮用水供水设备及用品卫生许可前，申请人需了解并掌握相关法律法规、检测标准和要求，保证申请所提交的相关材料真实、准确。

涉及水的卫生行政许可申请表的范文一、申请人基本信息。

申请人名称：[具体姓名或单位名称]咱这名字可老响亮了，就像那清澈见底的湖水一样，一眼就能让人记住。

咱可是正儿八经地来申请这水相关的许可的呢。

法定代表人（负责人）：[姓名]这位就是咱这儿的老大啦，带领着咱们走向这健康用水的大道。

就像船长领航船儿在水上航行一样，靠谱得很！地址：[详细地址]这地址可好找了，周围山清水秀（如果是这种情况的话，开个小玩笑），交通也方便，方便您来检查咱们这和水有关的事儿。

联系电话：[电话号码]这个电话就像那水的源头一样，随时都能联系上咱，不管是白天还是晚上，只要您有关于水的事儿要问，一个电话过来，立马接听。

电子邮箱：[邮箱地址]这就像是水的另一个管道，您要是有啥电子文件或者通知，通过这个邮箱就像水通过管道一样，顺畅地就能到达咱这儿。

二、申请事项。

1. 涉水产品类别。

[具体涉水产品类别，如饮水机、净水器等]咱要申请的这个涉水产品啊，就像守护水健康的小卫士。

比如说这净水器，那可是把水里面的杂质啊、有害物质啊都像抓坏蛋一样给清理出去，让水变得干干净净的。

2. 产品名称：[产品的具体名称]这名字是咱精心取的，就希望它能像一颗闪亮的星星一样在众多涉水产品中脱颖而出，而且一听名字就能知道这产品是和水的净化或者处理有关系的。

3. 申请许可内容（如生产、销售、进口等）：[具体内容]咱想着要是能拿到这个许可，不管是生产这水宝贝，还是把它销售出去，让更多的人用上健康好水，那可真是一件大好事。

就像把一泓清泉分享给每一个需要的人一样。

三、产品相关信息。

1. 产品简述。

咱这产品啊，结构可巧妙了。

它就像是一个小小的水世界里的过滤器城堡。

里面有各种各样的滤芯，这些滤芯就像城堡里的卫士一样，当水从外面进来的时候，一层一层地被这些卫士检查和清理。

粗滤网把那些大的杂质，像小石子、沙子之类的先给拦住，就像门口的大汉把那些不速之客挡在门外一样。

然后，活性炭滤芯登场，它把水中的异味、余氯这些坏东西都吸附掉，就像魔法棒一挥，异味就消失得无影无踪。