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病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。
病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。
神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。
检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。
诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。
2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。
3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。
4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。
随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。
第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。
第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。
备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。
为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。
谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。
这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。
特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。
弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。
走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。
这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。
患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。
也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。
患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。
”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、个人史。
患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。
偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。
患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。
腰椎间盘突出病患者病历填写指南一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 性别：____________3. 年龄：____________4. 联系方式：____________5. 就诊日期：____________二、主要症状1. 主述：患者自述主要症状，如腰背疼痛、下肢放射痛等。
2. 疼痛特点：描述疼痛的性质、部位、放射范围、疼痛程度等。
3. 活动受限：是否因疼痛而影响日常活动或工作能力。
三、病史回顾1. 发病经过：症状的起始时间、进展情况等。
2. 曾接受的治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
3. 疗效评估：对各种治疗措施的效果进行评估，如缓解程度、持续时间等。
四、体格检查结果1. 腰椎活动度：测量患者的腰椎活动度，包括前屈、后伸、侧屈等。
2. 深感觉和反射：检查下肢深感觉和腱反射的表现，如踝反射、膝反射等。
3. 神经根受压征象：观察患者是否存在明显神经根受压征象，如马尾综合征等。
五、辅助检查结果1. 影像学检查：列举患者进行的相关检查，如MRI、CT等，并注明检查结果。
2. 实验室检查：包括血常规、C-反应蛋白等相关检查，排除其他疾病。
3. 其他辅助检查：如神经电生理检查等，注明检查所见。
六、诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出明确的诊断。
例如：腰椎间盘突出、腰椎退行性变等。
七、治疗方案根据患者的情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
具体的治疗方案根据医生的建议来填写。
八、随访计划明确患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等，提醒患者按时复诊。
九、注意事项在这一部分，医生可以对患者提出一些注意事项，如避免劳累、保持正确坐姿等，以帮助患者更好地管理病情。
以上是腰椎间盘突出病患者病历的填写指南。
希望对医生们在记录患者病历时能提供一些帮助，确保信息准确、完整，并为患者提供更好的医疗服务。
如果有任何疑问，请随时咨询医生。
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
2016-02-03-11 ：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02 月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2. 本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：℃ P80 次/分R19 次/分BP160/70mmH，g神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰间盘突出病历范文
病人基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：司机
主诉
腰痛、下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难。
病史
患者于半年前开始出现腰痛症状，起初只是偶尔出现，但随着时间的推移，症状逐渐加重。
患者曾到当地医院就诊，经过CT检查，被诊断为腰椎间盘突
出症。
患者接受了一段时间的保守治疗，但症状并未得到缓解。
最近一周，患者出现了下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难等症状，严重影响了工作和生活。
体格检查
患者神志清醒，精神状态良好。
腰部有明显压痛，腰椎活动度受限，腰部肌肉紧张。
下肢肌力正常，但有明显的放射痛，尤其是左侧。
神经系统检查未见明显异常。
辅助检查
1.CT检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
2.MRI检查：腰椎间盘突出，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断
腰椎间盘突出症，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
治疗
患者接受了手术治疗，手术过程顺利，术后恢复良好。
术后患者接受了康复训练，包括物理治疗、康复运动等，症状得到了明显缓解。
患者目前已经出院，
建议继续进行康复训练，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。
随访
患者出院后，定期进行随访，目前症状得到了明显缓解，生活和工作都没有受到太大影响。
建议患者继续进行康复训练，保持良好的生活习惯，避免过度劳累和长时间保持一个姿势，以预防症状复发。
病历模板--腰椎间盘突出症病史主诉患者主诉腰痛，伴有下肢放射痛。
现病史患者腰痛病程已长达6个月，近期开始出现下肢放射痛，主要集中在左腿，并向下延伸至足部。
疼痛程度逐渐加重，影响了患者的工作和日常生活。
疼痛会在活动时加重，休息可以缓解症状。
既往史患者没有相关疾病史，过去没有经历过类似症状。
家族史患者没有家族史。
体格检查一般情况患者精神状态良好，一般情况可。
神经系统检查双下肢肌力：受限于左侧L4和L5神经受累，左侧下肢肌力减弱。
双下肢肌张力：正常。
双下肢腱反射：左膝反射、左踝反射减弱。
感觉检查：左侧L4和L5区域感觉减退。
直腿抬高试验（Laseque's sign）：左侧直腿抬高试验阳性。
肌力检查：左侧大腿股四头肌和腓肠肌肌力减弱。
实验室检查患者进行了实验室检查：血常规：无异常。
尿常规：无异常。
血电解质：无异常。
肝肾功能：正常。
C-反应蛋白：正常。
影像学检查X线片患者腰椎正侧位X线片显示：L4-L5椎间盘间距明显减小。
L5-S1椎间盘间距正常。
MRI经MRI检查显示：L4-L5椎间盘突出，向后方压迫脊髓。
L5-S1椎间盘未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案建议采用保守治疗，包括措施：1. 休息：避免长时间站立或坐姿，尽量躺卧休息，减轻腰椎间盘的负担。
2. 药物治疗：采用非甾体消炎药（NSDs）缓解疼痛和减轻炎症反应。
3. 牵引治疗：通过牵引脊柱，减轻腰椎间盘的压力。
4. 物理治疗：包括热敷、电疗、理疗等方法，缓解疼痛和改善脊柱功能。
5. 康复治疗：进行腰部肌肉力量训练，加强腹肌和背肌的支撑力，改善腰椎的稳定性。
随访计划患者将进行定期随访，监测症状的改善情况，并根据需要调整治疗方案。
随访周期为每月一次，直到症状缓解或稳定。
预后评估根据患者的病情，预计经过综合治疗，症状将得到明显缓解。
然而，腰椎间盘突出症属于慢性疾病，预后与个体差异相关。
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。
就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。
”三、现病史。
患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。
[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。
疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。
右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。
患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。
四、既往史。
疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
手术史：无手术史。
外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。
吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。
职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
2. 腰部检查。
视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。
从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。
尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。
除了腰痛，这腿也跟着遭罪。
患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。
有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。
这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。
患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。
四、既往史。
1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。
4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出病历书写病历病人信息：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：办公室管理人员主诉：腰背疼痛，腿部放射痛，活动受限现病史：患者于一个月前开始出现腰背部疼痛，疼痛呈间歇性，并向腿部放射，尤其是左侧。
活动时疼痛加重，休息后稍有缓解。
疼痛程度逐渐加重，并伴有下肢麻木感。
两周前，患者尝试了自我保守治疗，症状没有改善，所以前来就诊。
既往史：患者有高血压病史，接受药物治疗控制；无其他系统疾病。
个人史：患者平时工作较忙，长时间坐姿工作；无吸烟、饮酒史；无外伤史。
家族史：无特殊说明。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
腰椎活动度受限，伴有明显疼痛。
腿部直腿抬高试验阳性，出现放射痛及感觉异常。
实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖及血脂指标正常。
影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L4-L5、L5-S1椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出治疗计划：1. 保守治疗：包括休息、热敷、物理治疗（理疗、康复训练等）。
2. 药物治疗：非甾体抗炎药、镇痛药。
3. 康复训练：包括腰椎牵引、腰腹肌强化、腰部功能训练等。
4. 定期复查：观察病情变化，调整治疗方案。
教育指导：1. 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐姿工作时应定期起身活动。
2. 避免过度劳累，避免弯腰、扭转及重物提拿。
3. 合理锻炼：适量运动有益于腰部肌肉的强化。
4. 注意生活习惯：保持良好的坐姿和卧姿，避免睡硬床。
5. 定期随访：定期复查疗效和症状变化。
注意事项：1. 如疼痛加重、出现耐受障碍、排尿失禁等症状，应立即就医。
2. 遵守医嘱，按时用药，不随意更改治疗方案。
3. 减轻精神压力，保持良好的心态。
讨论与总结：腰椎间盘突出是常见的腰背痛原因之一，通过综合的临床症状和影像学检查，我们初步确诊了患者的疾病。
在治疗方面，保守治疗和药物治疗是常用的方法，康复训练也是非常重要的一环。
通过教育指导，患者可以掌握预防和自我康复的方法，提高生活质量。
参考文献：1. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31(18):2151-61.2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the spine patient outcomes research trial (SPORT).Spine.2008;33(25):2789-800.。
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。
特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。
”三、现病史。
患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。
这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。
现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。
患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。
这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。
患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。
而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。
四、既往史。
既往身体还算可以，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。
以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。
饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。
平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。
六、家族史。
家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。
现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。
伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。
既往史：1、患者无手术史。
2、患者无重要过敏史。
3、患者无重大疾病史。
辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。
2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。
2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。
3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。
随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。
2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。
附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。
2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。
3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
