安全施工作业票样票
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XX 供电局
安全施工作业票
1.单位编号
工作负责人(监护人)
班组
3.工作班人员(不包括工作负责人)
共人。
4.工作地点:
5.工作任务:
6.计划工作时间:
自年月日时分
至年月日时分
7. 危险点分析预控
危险点控制措施责任人
高空坠落
基坑等临边处置符合安全要求的
围栏,并悬挂安全警示标识;在脚手
架上安装基础模板时,高空作业人员
必须使用安全带
张××
8.指定王××为工作许可人,作业票签发人李××
9.开工时间: 2009 年 11 月 11 日 08 时 12 分
工作许可人王××工作负责人姚××10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去,变更为工作负责人作业票签发人年月日时分工作人员变动情况(变动人员姓名、变动日期及时间)11.作业票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人年月日时分工作许可人年月日时分12.完工时间: 2009 年 11 月 17 日 17 时 20 分
工作负责人姚××工作许可人王××13. 工作班人员签名:赵××张××
(工作班成员签名见各作业组安全交底书)
14. 备注。