母婴保健技术服务执业许可申请表.doc.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号：机构性质：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位：开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：注：栏目不够请另附页。

保证书和上级主管部门意见核准登记事项。

母婴保健技术服务执业许可申请书填表说明1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。

2、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。

3、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。

4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。

5、申报表一式三份。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、表7—2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、表7—2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、表7—2 服务对象填写要求同4。

8、表7—2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、表7—3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、表7—3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、表7—4 在每项空格中填写相应项目的人数。

13、表7—4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、表7—5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□ 终止妊娠手术□ 结扎手术□ 助产技术□ 婚前医学检查□ 产前诊断遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请书（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证申请单位：（章）年月日医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03 更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女营养□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13 传染科□14麻醉科（手术室）□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童营养□15.03内分泌检验□02.04 儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03婚检专科□16病理科□03.01男性婚检□17医学影象科□03.02女性婚检□17.01 X线诊断专业□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03计划生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□18中医科□04.06其它□05儿科□19其它□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿营养不良性疾病防治人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期：领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。

申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。

2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。

6
7
8
核准登记事项
9。

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1-1 填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5.附表1-2 服务对象填写要求同4。

6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7.附表1-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。

10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.附表1-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□18.中医科□19.其它附表1-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称⑴妇科检查台、检查床⑴B型超声诊断仪⑵男、女婚检常规器械⑵普通双目、三简研究显微镜⑶听诊器、血压、保重计⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱⑷化验和X光机辅助设备⑷普通电冰箱、普通离心机⑸其它⑸自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备⑹超净工作台⑴手术床、器械台、柜⑺大容量普通、台式高速离心机⑵负压吸引器、冲洗设备⑻低温电冰箱、恒温水浴箱⑶照明灯、紫外线消毒灯⑼低压、高压电泳仪⑷常用消毒药品或制剂⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器⑸必备抢救设施及物品件⑾普通天平、分析天平⑹手术包⑿PCR热循环仪、液体混合器⑺供血、配血、输血设备⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器⑻供氧、抢救监护设备⒁三用紫外分析仪⑼消毒设施（高压灭菌锅）⒂紫外分光、荧光分光光度计⑽有关检验等辅助设施⒃酶标仪、同位素检测仪⑾转送危、重病人设备⒄其它行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。

【管理制度】母婴服务执业许可申请登记书(doc 12页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑（范本）申请单位 保山市妇幼保健院 （章）法定代表人 李 × （章）登 记 号机构性质 全民申请日期 2009年3 月1日批准文号 字 （ ）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、务对象填写要求同4。

8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、在每项空格中填写相应项目的人数。

13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。

申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。

16、登记书一式二份。

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。

申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

5．表2-2服务对象填写要求同4。

6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。

7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。

申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。