个人电子病历

首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

电子病历自我评价怎么写1. 前言电子病历是医疗信息化的重要组成部分，在现代医院管理中起到了非常重要的作用。

作为一种数字化的病历管理系统，电子病历具有自动记录、高效管理、方便查询等特点，对提高医疗服务质量、提升患者满意度具有重要意义。

为了进一步提高电子病历的质量，提供更好的医疗服务，我对我自己参与编写的电子病历进行了自我评价。

本文将从数据录入、数据质量、逻辑性、查询功能、安全性等方面对电子病历进行评价，为今后的工作提供参考。

2. 数据录入作为医生，我对数据录入的准确性和完整性有着非常高的要求。

在参与编写电子病历的过程中，我始终保持细心、认真的态度，确保每一项数据都能正确录入。

例如，对于患者的个人信息，我严格按照要求录入姓名、性别、年龄等基本信息，对于病历的诊断信息，我会认真询问患者的症状、检查结果等，并进行准确记录。

在录入过程中，我还经常与患者进行沟通，确认各项信息的准确性。

3. 数据质量数据质量是电子病历的关键，对于提供准确医疗服务具有重要意义。

在我的工作中，我始终注重数据质量的保障。

首先，在录入数据时，我会严格遵守医疗隐私保护法规，保护患者的个人信息安全。

其次，我会不断学习医学知识，提高自己的技术能力，确保对患者的病情信息进行准确判断和记录。

最后，我会及时更新病历信息，确保数据的及时性和完整性。

通过这些措施，我相信我所参与编写的电子病历的数据质量是较高的。

4. 逻辑性在电子病历的编写过程中，逻辑性是非常重要的。

合理的逻辑和条理性有助于医生对患者的病情进行深入分析和诊断。

在我的工作中，我会根据患者的病情描述和相关检查结果，对病历进行逻辑分析和整理，确保病历的可读性和连贯性。

例如，对于患者的病史，我会按时间顺序进行排列，描述病情的发展过程。

对于病历的治疗方案，我会确保各个治疗步骤之间的逻辑性，使得整个病历的阅读更加方便和直观。

5. 查询功能电子病历作为一种信息化的病历系统，具有方便查询的特点是其重要功能之一。

住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。

现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。

无咳嗽。

咯痰、咯血。

无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。

门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。

既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。

个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。

无吸烟史，无不良生活嗜好。

月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

已婚未育。

家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。

体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，无桶状胸。

右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。

双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

医生：●在线预约●网上会诊●短信提醒●专家咨询个人：功能1医院病历邮箱查●在网上开通“医院病历邮箱查”的新功能●尚未注册该信箱的市民，可持身份证和社保卡（或户口簿），前往就近的市民信箱受理点或医院导医服务台，填写申请表并激活信箱账户●可持社保卡或医保卡卡号，由个人进行申请和查询，个人隐私得到切实保护●在电子邮箱中及时收到检验检查报告等信息，也可随时查阅以往的医疗记录和健康档案。

功能2医学身份证●卡号的编排完全按照患者身份证的号码进行编排，由患者自行设定密码●患者只要凭借深医通卡的卡号和密码登录网站，在家就可以随时看到自己计划免疫、健康体检、每次就诊住院全部的健康档案。

就可以从网络上调阅自己一生的健康档案，同时可借助网络预约挂号，与医生在网上互动。

●患者首次就诊时只要在医院的导医台填写自己的基本信息，包括姓名、年龄、地址、电话以及过敏史等，就可以免费获得一张深医通卡。

●医生在电脑上刷一下卡，就可以调出患者的就诊信息，同时将本次就诊的病历通过电脑输入卡中，如果患者需要检查，所有的检查结果也会存在卡上，形成患者的就诊电子病历。

功能3健康档案●建立并维护包括人口学资料、健康状况（包括家族病史、过敏史、医疗需求、既往史、目前亚健康状态等）、行为危险因素、健康简单体检的居民健康基础档案。

●建立社区的家庭健康档案和社区健康档案。

●建立并维护已婚育龄妇女专项档案。

包括育龄妇女怀孕流产生育情况、已婚妇女避孕节育情况、妇女病情况调查等。

●建立并维护60岁以上老人专项档案。

包括老年人人体功能评价等。

●建立并维护残疾人专项档案。

包括伤残类型、康复情况等。

●建立并维护精神疾患专项档案。

包括精神疾患基本信息、病程记录、访视记录。

●建立并维护高血压患者专项档案。

包括检查记录、健康处方信息等。

●建立并维护儿童专项系统档案，实现儿童系统管理。

包括儿童计划免疫预防接种基本信息、儿童计划免疫预防接种登记、儿童计划免疫预防接种异常情况、儿童体检记录、儿童四病情况调查、进行儿童营养评价、生成儿童保健工作全年报表等。

电子病历自查报告尊敬的患者先生/女士：您好！感谢您使用我们医院的电子病历自查系统并提交了自己的电子病历自查报告。

根据您的提交内容，我们进行了仔细的分析和评估，并向您提供了以下报告。

报告摘要：根据您提供的电子病历自查报告，我们对您的健康状况进行了综合评估。

在整个报告中，我们将详细介绍您的病历信息，并针对关注的问题进行分析和解释。

同时，我们还将为您提供相关的医学建议和个性化的治疗方案。

希望本次报告能够为您的健康提供参考和指导。

报告正文：一、个人基本信息：根据您的电子病历自查报告，我们得知您的基本信息如下：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX联系方式：XXX其他个人基本信息：XXX二、就诊历史：从您的电子病历中我们了解到您的就诊历史如下：1. 首诊日期：XXX经过详细询问和检查，您被诊断为XXX。

您接受了以下治疗措施：（详细描述治疗措施）2.最近一次就诊日期：XXX（详细描述最近一次的疗程和治疗结果）3.其他就诊历史：XXX（详细描述其他就诊历史）三、临床症状与体征：根据您提供的病历自查报告，我们了解到您存在以下主要症状和体征：1. 症状1：XXX（对症状1进行详细描述，包括发生时间、持续时间、症状的严重程度等）2. 症状2：XXX（对症状2进行详细描述）3. 症状3：XXX（对症状3进行详细描述）4. 其他症状和体征：XXX（对其他症状和体征进行详细描述）四、医学建议和治疗方案：基于您的电子病历自查报告，我们的医生团队为您提供了以下医学建议和个性化的治疗方案：1. 医学建议1：XXX（详细描述医学建议1，包括饮食调节、生活习惯改变、药物治疗等方面）2. 医学建议2：XXX（详细描述医学建议2）3. 治疗方案：XXX（详细描述个性化的治疗方案）五、其他注意事项：在结束本次报告之前，我们想向您提醒以下注意事项：1. 注意事项1：XXX（对注意事项1进行详细描述，包括遵医嘱、定期复诊等方面）2. 注意事项2：XXX（对注意事项2进行详细描述）3. 其他注意事项：XXX（对其他注意事项进行详细描述）总结：以上是根据您提供的电子病历自查报告所得出的综合评估、医学建议和个性化治疗方案。

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

电子病历范文
背景
随着信息技术的发展，电子病历已经成为医疗行业的标配。

电子病历不仅可以提高医疗效率，减少医疗纠纷，还可以方便患者管理自己的病历信息。

但是，由于电子病历的格式和内容没有统一标准，导致不同医院、不同科室之间的电子病历格式和内容存在差异，给医生和患者带来了不便。

因此，制定一份电子病历范文，对于规范电子病历的格式和内容，提高医疗质量和效率具有重要意义。

电子病历范文
基本信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
•主治医生：
•病区：
临床诊断
•主要诊断：
•次要诊断：
病史
现病史
•病程：
•主要症状：
•伴随症状：
•体格检查：
既往史
•疾病史：
•手术史：
•输血史：
•过敏史：
•用药史：
个人史
•饮食史：
•吸烟史：
•饮酒史：
•婚育史：
家族史
•家族疾病史：
检查结果
•实验室检查：
•影像学检查：
•病理检查：
治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•放疗治疗：
•化疗治疗：
随访记录
•随访日期：
•随访内容：
结语
以上是一份电子病历范文，希望能够对医疗行业的电子病历规范化起到一定的帮助作用。

当然，电子病历的格式和内容还需要根据不同医院、不同科室的实际情况进行调整和完善。

希望医疗行业能够进一步加强电子病历的标准化建设，为患者提供更加便捷、高效、安全的医疗服务。

最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。

本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。

电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。

基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。

2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。

数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。

2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。

数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。

2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。

结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。

电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。

中医电子病历姓名：性别：年龄：出生：年月日时职业：婚否：身高：体重：肤色：体形：发病时间：籍贯：有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):现住址（具体到市，县）：主诉：描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。

（作为治病的主要参考，请详细填写）:主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状）：现病史：详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，诊治过程和效果反应。

既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

其他史：包括个人情况、家庭情况。

2、请选择下列身体部位所具症状——（把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）舌象、舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。

）：*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）*右：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：胁（胀，痛，热，凉，左，右）：心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：心下（满，堵，胀，烧，痛）：胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）:手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：3、请选择与下列项目对应的身体状况——饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）★女性还附加以下几条月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）4、请回答身体是否有如下这些症状——（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：5、七情何者为重——（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）6、所做过的检查：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等。

电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。

它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。

以下是电子病历的功能说明。

1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。

医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。

2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。

电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。

4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。

通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。

5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。

采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。

6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。

同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。

7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。

这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。

总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。

随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。