医疗机构自查表(个体诊所)

机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。

序号1 2 3 4 56 7 8 91011121314151617181920 检查内容《医疗机构执业许可证》是否在有效期内《医疗机构执业许可证》是否按规定校验《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是否经过批准开展医疗美容服务的是否经过批准开展性病诊疗活动是否经过批准开展母婴保健技术服务是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引产)是否按照规定配置、使用大型医用设备的是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外的诊疗活动的是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作)的是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的医师外出会诊是否均符合管理规定开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是否存在超范围从事诊疗活动的出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》结果是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是备注否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或者个人合是否资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关是否人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确是否有需要的除外)24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是否25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是否26 是否存在医师超出处方权限开具处方是否27 是否存在非法采供血，或者将不符合国家规定标准的血液用是否于患者的28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使是否用医疗治疗用制剂的29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告是否30 是否存在出具虚假证明文件的是否31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是否32 是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、是否污水处置和管理不符合要求的33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的是否34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、是否消毒剂等35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是否36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一位称与是否核准登记的医疗机构名称不一致的37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或者未按规是否定建立健全医德考核与评价制度的38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或者未建立医师是否定期考核档案的39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价是否格、收费情况等对外公开的40 是否发生负次要责任医疗事故是否41 是否发生负全责责任医疗事故是否42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用是否期满一年及考核合格证明的43 是否存在未按规定报告药品不良反应的是否44 是否存在未按规定进行转诊的是否45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是是否否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其是否它医疗文书的47 是否存在未按规定保存病历资料的是否48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保是否管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的49 是否存在违反临床用血有关规定的是否50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是否51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分是否解收费、重复收费等行的52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的是否票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等53 是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查) 是否活动的54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和是否医疗事故的55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及是否新生儿出生缺陷情况的56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自是否向社会开放的注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。

是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。

是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。

是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。

是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。

是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。

是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。

是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。

是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。

是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。

是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：XXX医疗机构；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：29人；执业助理医师：1人；持《护士执业证书》：10人；药剂人员：7人；医技检验人员：1人；核准床位数：XXX；实际开设床位数：XXX；二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（√）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（√）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（√）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（√）否（无）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（√）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？否（）无（√）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？否（）无（√）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？否（）无（√）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（√）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（√）12.是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（√）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（√）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活？是（）否（）无（√）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（√）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（√）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（√）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（√）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（√）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（√）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（√）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？是（√）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》？是（）否（√）24.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营？（删除此段）1.是否存在将科室或病区出租给其他人或机构，以医疗机构名义开展诊疗活动的情况？2.是否存在非法进行胎儿性别鉴定的情况，除了医学上确有需要的情况？3.是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的情况？4.是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的情况？5.是否存在雇佣“医托”等方式招揽病人的情况？6.是否存在医师超出处方权限开具处方的情况？7.是否存在非法采供血，或将不符合国家标准的血液用于患者的情况？8.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的情况？9.是否存在未经批准擅自发布医疗广告的情况？10.是否存在出具虚假证明文件的情况？11.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？12.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？13.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的情况？14.是否存在不按规定履行传染病报告义务的情况？15.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等情况？16.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的情况？17.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称不一致？18.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的情况？19.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的情况？20.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的情况？21.是否发生负次要责任医疗事故？22.是否发生负主要责任医疗事故？23.是否发生负全责责任医疗事故？24.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明的情况？49.是否存在未按规定报告药品不良反应的情况？（√是/否）50.是否存在未按规定进行转诊的情况？（√是/否）51.是否存在未按照国家有关法律、法规规定特殊诊治和处理传染病、精神病、职业病等患者的情况？（√是/否）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书的情况？（√是/否）53.是否存在未按规定保存病历资料的情况？（√是/否）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的情况？（√是/否）55.是否存在违反临床用血有关规定的情况？（√是/否）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的情况？（√是/否）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为的情况？（√是/否）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等情况？（√是/否）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的情况？（√是/否）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的情况？（√是/否）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的情况？（√是/否，无）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的情况？（√是/否）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的情况？（√是/否）注：1.在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。