AA市精神卫生中心社工部“精·灵”志愿者登记表
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精神障碍基本公共卫生表格
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日表6 居民个人健康档案-个人基本信息表填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
精神卫生工作日常工作常用表格
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
志愿者登记表和汇总表全集文档
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
（学校、班级）
居住地址
联系
： 办公：
QQ
E-mail
教育程度
专业
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工Βιβλιοθήκη 简历所在单位意见：签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
附件3：
凤冈县志愿者情况统计表
填报单位（公章）：
序号
姓 名
性 别
年 龄
工作单位及职务
联系
QQ
个人专长
服务意向
1、科普志愿者（ ）；2、环境保护志愿者（）；3、交通协管志愿者（ ）；4、法律宣传志愿者（ ）；5、禁毒帮扶志愿者（ ）；6、赛会服务志愿者（ ）;7、应急救援志愿者（ ）；8、关爱弱势群体志愿者（ ）；9、服务“三农”志愿者（ ）；10、医疗救助及计卫宣传志愿者（ ）；11、网络宣传志愿者（ ）（请在意向服务项目后的括号内打“√”，可以多项选择）
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
（学校、班级）
居住地址
联系
： 办公：
教育程度
专业
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工Βιβλιοθήκη 简历所在单位意见：签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
附件3：
凤冈县志愿者情况统计表
填报单位（公章）：
序号
姓 名
性 别
年 龄
工作单位及职务
联系
个人专长
服务意向
1、科普志愿者（ ）；2、环境保护志愿者（）；3、交通协管志愿者（ ）；4、法律宣传志愿者（ ）；5、禁毒帮扶志愿者（ ）；6、赛会服务志愿者（ ）;7、应急救援志愿者（ ）；8、关爱弱势群体志愿者（ ）；9、服务“三农”志愿者（ ）；10、医疗救助及计卫宣传志愿者（ ）；11、网络宣传志愿者（ ）（请在意向服务项目后的括号内打“√”，可以多项选择）
南阳市社区矫正志愿者注册登记表
附件1南阳市社区矫正志愿者申请表生活所在地确定参加志愿服务的县区社区矫正中心。
3.标★的项目不需填报。
一、社区矫正志愿者的义务1、积极传播志愿服务理念，弘扬志愿服务精神;2、遵守社区志愿者组织及社区矫正机构的各项规章制度;3、履行社区矫正志愿服务承诺;4、服从社区矫正志愿者组织的管理，认真完成各项工作任务;5、参加志愿服务过程中获得的社区矫正对象身份信息应当予以保密；6、向社区矫正机构积极反映并帮助社区矫正对象解决工作、生活、学习等方面的实际困难和问题；二、社区矫正志愿服务项目1、参与对拟适用社区矫正对象的社会调查活动；2、应社区矫正机构邀请，参加对社区矫正对象的入矫、解矫宣告仪式；3、依法参与社区矫正机构为社区矫正对象确定的矫正小组，落实矫正方案。
4、协助社区矫正机构或居住地司法所，对社区矫正对象进行管理，开展以下工作：协助其到执行地社区矫正机构或到被委托的司法所报到；参加法律、政策、公民道德、心理咨询、心理矫治等活动；对其参加的社区劳动、社会服务等活动进行指导或监督；协助对脱管、漏管人员进行查找；在职业技能培训、社会关系修复、困难救助等方面提供必要的帮扶。
5、参加社区矫正机构和司法所组织的其他活动。
附件2：南阳市各县区司法局社区矫正中心邮箱南阳市司法局社区矫正管理局**************卧龙区司法局社区矫正中心****************宛城区司法局社区矫正中心************************方城县司法局社区矫正中心*****************南召县司法局社区矫正股***************镇平县司法局社区矫正中心********************淅川县司法局社区矫正中心******************西峡县司法局社区矫正中心******************内乡县司法局社区矫正中心*****************社旗县司法局社区矫正中心***************新野县司法局社区矫正中心*******************唐河县司法局社区矫正中心****************桐柏县司法局社区矫正中心*****************高新区司法分局社区矫正中心**************城乡一体化示范区司法分局社区矫正中心***************鸭河工区司法分局社区矫正中心***************官庄工区司法分局社区矫正中心******************。
严重精神障碍理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
③其他危险行为 ⑥其他情况：
① 现场临时性处置
主要处置措施 （划“√”）
留观 ③ 精神科紧急住院 ⑤其
② 精神科门诊/急诊 ④会诊
他：
诊断
1 确定诊断： 2 疑似诊断：
处置性质
①自愿治疗 治疗
职业
1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 4 、下岗或无业 5 、在校学生 □ 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详
文化程度
1、 文盲 2 、半文盲 3、 小 学 4、 初中 5 、高中或中专 6、 大专 7、 □ 大学 8 、大学以上 9 、不详
两系三代 重性精神疾病家族 0 无
1轻度滋事
祸
次
4自伤
次
次
2肇事 5自杀未遂
次 次
3肇 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院
末次出院时间
年
2既往住院，现未住院 月日
□
实验室检 查
1无
2有
□
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大 学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技
术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5
职 业 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人
□
1否 2是
是否转诊 转诊原因：
志愿者注册登记表
任Leabharlann 时段 □时 段星期一
星期二
星期二
星期四
星期五
星期六
星期日
节假日
上 午
下 午
晚 上
服务项目
社会性志愿
服务
□文明宣传引导 □“三下乡”服务 □环保服务
□科普宣传 □假日旅游服务
□文明交通 □义务110 □志愿者艺术团 □抢险救灾
□社会调查 □青少年心理咨询热线 □其他公益服务
志愿服务组织内部服务
□秘书服务 □培训服务 □后勤服务 □活动策划服务
技能特长
请在对应处打√（可多选）：
□家政服务 □心理咨询 □法律咨询 □卫生保健
□家电维修 □医疗护理 □计算机维修 □幼儿教育咨询
□管道养护 □教育辅导 □卫生保洁 □体育锻炼辅导
□音乐辅导（声乐、合唱、乐器等）□舞蹈编排（大型活动策划组织等）
□行政管理 □教学/培训 □其他
服务时间
请在你能够提供服务的时段打√（可多选）：
瑶海区平安志愿者协会注册登记表
注册机构： 注册号：登记时间：年月日
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
专业
工作单位/学校
文化程度
邮编
联系方式
住 址
县(区)街道社区小区
联系电话
家庭： 办公： 手机:
电子邮箱
QQ号
服务经历
是否登记注册过志愿者：□是 □否
原注册机构
职业类型
请在您相对应的职业类型处打√： □公务员 □教师 □学生 □军人 □工人 □农民 □个体工商户 □医务人员 □科技人员 □企事业单位行政／管理人员 □家庭主妇 □待业人员 □退休人员 □其它
星期二
星期二
星期四
星期五
星期六
星期日
节假日
上 午
下 午
晚 上
服务项目
社会性志愿
服务
□文明宣传引导 □“三下乡”服务 □环保服务
□科普宣传 □假日旅游服务
□文明交通 □义务110 □志愿者艺术团 □抢险救灾
□社会调查 □青少年心理咨询热线 □其他公益服务
志愿服务组织内部服务
□秘书服务 □培训服务 □后勤服务 □活动策划服务
技能特长
请在对应处打√（可多选）：
□家政服务 □心理咨询 □法律咨询 □卫生保健
□家电维修 □医疗护理 □计算机维修 □幼儿教育咨询
□管道养护 □教育辅导 □卫生保洁 □体育锻炼辅导
□音乐辅导（声乐、合唱、乐器等）□舞蹈编排（大型活动策划组织等）
□行政管理 □教学/培训 □其他
服务时间
请在你能够提供服务的时段打√（可多选）：
瑶海区平安志愿者协会注册登记表
注册机构： 注册号：登记时间：年月日
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
专业
工作单位/学校
文化程度
邮编
联系方式
住 址
县(区)街道社区小区
联系电话
家庭： 办公： 手机:
电子邮箱
QQ号
服务经历
是否登记注册过志愿者：□是 □否
原注册机构
职业类型
请在您相对应的职业类型处打√： □公务员 □教师 □学生 □军人 □工人 □农民 □个体工商户 □医务人员 □科技人员 □企事业单位行政／管理人员 □家庭主妇 □待业人员 □退休人员 □其它
严重精神障碍患者线索登记表
严重精神障碍患者线索登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日。
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志愿者签名Signature：
Date:年月日
移动电话：
MobilePhone
通讯地址（邮编）：
Address（Zip Code）
特长：
Skills
二、志愿服务项目（Areas ofservices）
□项目支持
Project Support
□社区宣传
CommunityAdvocacy
□心理咨询
Counseling
□心理教育
Psychagogia
姓名：
Name
国籍：
Nationality
照片
Photo
性别：
Gender
出生年月：
Date of Birth Nhomakorabea民族:Ethnic Group
身份证号ID Card No：
(护照号Passport No）
教育程度：
Education
毕业院校：
Graduated from
所学专业：
Major
工作单位：
Work Unit
本人自愿加入AA市精神卫生中心“精·灵”志愿者队伍，已阅知并同意相关志愿者条款内容和要求，并承诺所提供信息的真实性、有效性。
I hereby join the volunteer team of the Shanghai Mental Health Center on my ownwill.I have read and understood and agreethe terms and conditions set forth in this form.Thus, Ihereby confirmthe accuracy and correctness of the foregoing information.
AA市精神卫生中心社工部“精·灵”志愿者登记表
Social Work Department ofShanghai Mental Health Center
Volunteer Registration Form
登记号（Registration No）：_______________
一、基本信息（Basic information）
□调研活动
Research
□其他
Others
三、志愿服务时间（Working Time）年____月_____日至年____月_____日
周一
MON
周二
TUE
周三
WED
周四
THU
周五
FRI
周六
SAT
周日
SUN
节假日
Public Holiday
上午A.M
下午P.M.
晚上Night
四、志愿者须知（Notice）
Date:年月日
移动电话：
MobilePhone
通讯地址（邮编）：
Address（Zip Code）
特长：
Skills
二、志愿服务项目（Areas ofservices）
□项目支持
Project Support
□社区宣传
CommunityAdvocacy
□心理咨询
Counseling
□心理教育
Psychagogia
姓名：
Name
国籍：
Nationality
照片
Photo
性别：
Gender
出生年月：
Date of Birth Nhomakorabea民族:Ethnic Group
身份证号ID Card No：
(护照号Passport No）
教育程度：
Education
毕业院校：
Graduated from
所学专业：
Major
工作单位：
Work Unit
本人自愿加入AA市精神卫生中心“精·灵”志愿者队伍，已阅知并同意相关志愿者条款内容和要求，并承诺所提供信息的真实性、有效性。
I hereby join the volunteer team of the Shanghai Mental Health Center on my ownwill.I have read and understood and agreethe terms and conditions set forth in this form.Thus, Ihereby confirmthe accuracy and correctness of the foregoing information.
AA市精神卫生中心社工部“精·灵”志愿者登记表
Social Work Department ofShanghai Mental Health Center
Volunteer Registration Form
登记号（Registration No）：_______________
一、基本信息（Basic information）
□调研活动
Research
□其他
Others
三、志愿服务时间（Working Time）年____月_____日至年____月_____日
周一
MON
周二
TUE
周三
WED
周四
THU
周五
FRI
周六
SAT
周日
SUN
节假日
Public Holiday
上午A.M
下午P.M.
晚上Night
四、志愿者须知（Notice）