谈小儿临床合理用药学习指导世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身；我国的不合理用药情况也相当严重。
由于小儿（尤其是新生儿）的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了很多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应症过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等等，不合理用药占用药者的12%-32%。
我国现有小于14周岁的儿童约4亿，然而我国每年约有3万儿童因不合理用药而导致耳毒致聋及其它不良反应。
因此，小儿用药安全已成为人们强烈关注的社会问题。
全面了解和掌握小儿的生理特点和用药的药代动力学药效学特点，科学合理的用药，是医药工作者的一门必修课，更显得尤为重要。
学习的重点建议放在以下几个方面：小儿的生理特点、药代动力学、药效学、小儿用药的特点、小儿用药原则及注意事项、小儿用药的不良反应、小儿合理用药。
第一节、合理用药概述一、合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。
合理用药的含义包括：安全、有效、经济、适当地使用药物。
用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及病人遵医嘱治疗的整个过程。
病人的依从性是指患者能否遵医嘱，与使用是否方便、不良反应轻重、医师的负责态度等因素有关。
二、合理用药的意义和目的要充分发挥药物的作用，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会；不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益。
三、合理用药的基本要素安全性；有效性；经济性；适当性。
第二节、小儿的生理特点一、生理特点1. 儿童是一个极其特殊的群体，各系统和器官未成熟，新陈代谢旺盛，水盐转化率较成人快，但对水及电解质的调节功能都较成人差，应用利尿剂时易产生电解质紊乱。
2. 小儿神经系统发育不完善，身体总水量和细胞内液量较成人高，脂肪含量比例较低。
3. 小儿对药物的吸收、分布、代谢和排泄等与成人存在较大差别，因此对药物的反应所以成人疗效较好的药对药物的敏感度高于成人。
也可能有质的区别，不仅存在量的差异，物，对小儿都不一定可用。
4. 小儿病情较急，病情变化快。
5. 新生儿出生后的第一年，生长发育特别快，一般情况下体重可以增加3倍。
因此，小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量。
6. 生理解剖特点：由于小儿呼吸道狭窄，炎症时粘膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻，因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。
二、解剖生理特点我国现有小于14岁的儿童近4亿，且多为独生子女。
处于不同发育阶段的儿童有不同的生理特点，根据小儿解剖生理特点，可将小儿分为六期：1. 胎儿期：此期从受精卵形成至小儿出生为止，共40周，此期是胎儿发育十分重要的阶段，各组织器官处于形成阶段，许多药物可致胎儿的器官损害和胎儿死亡。
2. 新生儿期：自胎儿娩出时开始至28天之前。
此期患病率和死亡率高。
3. 婴儿期：自胎儿娩出时开始至1周岁之前。
此期生长发育最迅速，但容易患传染病、感染性和营养性疾病。
4. 幼儿期：自一周岁至满三周岁之前。
是患先天性遗传疾病、消化紊乱和营养性疾病、传染病、中毒和感染性疾病。
5. 学龄前期：自三周岁至6-7周岁入小学前。
此期小儿体格发育减慢而智力发育增快，急性传染病及意外伤害发生率较高。
6. 学龄期：自6-7周岁至青春期开始前。
7. 青春期：自11-12周岁至约满18周岁。
第三节、小儿药动学与药效学的改变一、小儿的药动学特点1. 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。
新生儿胃酸浓度低，排空时间长，肠蠕动不规律，如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但对新生儿则可很好地被吸收。
小儿处于发育阶段，肠管相对较长，消化道面积相对较大，肠壁薄，通透性强，吸收率高，胃排空迟缓，多数药物吸收增强，如小儿对丙咪嗪、氯硝安定、巴比妥类等的吸收比成人要快得多；还有的药物吸收不规则，如对氯霉素；有的药物稍一过量即易引起毒副反应。
据资料完整报道，小儿服用水杨酸易引起胃穿孔，皮质激素可引起肠粘膜坏死。
新生儿肌肉量少，末梢神经不完善，肌肉给药吸收不完全；另外婴幼儿皮肤角质层薄，比表面积大，药物较成人更易透皮吸收，经皮肤给药或粘膜（鼻腔、口腔、直肠等）给药可迅速发挥药效，也要注意有些药物局部应用过多即可引起中毒。
有报道表明，聚乙烯吡咯烷酮碘可致小儿碘过敏，甲状腺功能减退，皮肤肿痛。
由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药（阿司匹林等）不适合．小儿应用。
2. 分布2.1 药物分布的主要因素是脂肪含量、体液空隙比例、药物与蛋白质结合程度等。
2.2 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂肪性药物不能充分与之结合。
小儿血浆蛋白对药物的结合力较成人弱，所以血浆中游离药物浓度增高，对具有高血浆蛋白结合率的药物（如丙咪嗪、保泰松、苯巴比妥、磺胺类药物能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸）应加以注意。
2.3 婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，而细胞内液浓度较高。
2.4 儿童尤其是新生儿血脑屏障尚未发育完全，功能较差，一些游离型药物可自由通过。
一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。
例如有资料显示可卡因、哌替啶、杜冷丁等可引起呼吸中枢抑制，故新生儿禁用。
3. 代谢肝是人体主要的药物代谢器官，新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后8周，此酶系统活性才达正常成人水平，新生儿在出生8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。
新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷光生肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。
新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用维生素K（一般不超过3d），否则易引起高胆红素血症。
4. 排泄药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加而变化。
儿童，尤其是新生儿肾血流量低，新生儿只有成人的20-40%，出生后2年大致接近成人值；又如肾小球滤过率按体表面积计算，在4个月时只有成人的25-50%，2岁时接近成人值；而肾小管最大排泄量在出生后1个月内很低，在1-5岁接近成人值。
此外，肾小球分泌酸能力低，尿液PH值高，影响碱性药物排泄。
因此，可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素、硫酸卡那霉素、氯霉素、氨基糖苷类抗生素等消除减慢，易致蓄积中毒，所以在给药时应注意新生儿的月龄、药物剂量以及给药间隔。
二、小儿的药效学特点小儿的药效学特点与成人基本相似，所不同的有以下几个方面：1. 中枢神经系统1.1 药物敏感性增高：小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应较成人敏感。
1.2 智力发育障碍：长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。
．1.3 毒性反应：新生儿血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。
如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第八对脑神经和肾脏的损伤；四环素、维生素A 等可致颅内压增高、囱门隆起等。
2. 水盐代谢2.1 水、电解质平衡：新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。
2.2 钙盐代谢：小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。
如苯妥英钠、皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢。
四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，导致牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。
3. 遗传性疾病3.1 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。
如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风病药等可出现溶血反应。
3.2 其他酶缺乏。
还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。
如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对粒羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。
4. 内分泌及营养4.1 影响内分泌4.1.1 激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育。
4.1.2 长期用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制骨成长及蛋白合成。
4.1.3 促性腺激素可影响性征发育，人参、蜂皇浆等中药兴奋垂体分泌促性腺激素，小儿出现性早熟。
4.1.4 苯妥英钠等可诱导肝药酶而加速VitD代谢，造成缺钙。
4.1.5 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。
4.2 影响营养物质药物通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养。
如有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；广谱抗生素等可影响维生素的生成；异烟肼可影响维生素B6的利用；抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。
5. 免疫反应5.1 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失，此时易受微生物感染，此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。
常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。
因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。
5.2 变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此，新生药过敏反应发生率较低，新生儿免疫系统尚未发育成熟，儿注射青霉素前不需作过敏皮试。
．物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。
6. 其他方面6.1 灰婴综合症。
新生儿应用氯霉素剂量大于100mg·kg-1·d-1时易发生，表现厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。
近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为10-25mg/L。
6.2 牙色素沉着。
四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。
四环素还可抑制骨的生长发育。
故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。
第四节、影响小儿用药的外在因素一、母亲用药1. 撤药综合症。
近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合症”的报道甚多，即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。
治疗方法是使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制戒断症状后，再渐减用量至停药。
2. 药物与哺乳（母乳中药物对婴儿的影响）。
2.1 母乳是新生儿的理想食物，但大多数药物均能从母亲血浆转移到乳汁中。
2.2 虽然母乳中药物浓度不高，但新生儿肝、肾功能相对不健全，有可能发生药物蓄积。
2.3 新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高。
