【精品】PPT课件 对比剂肾病及预防共51页文档

造影剂容量管理
720 660 600 540 480 420 360 300
653 667 661 586
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CIN机制的研究与探讨
早期：对比剂渗透压越高，CIN发生可能越大 近来：Persson等指出“在CIN的发病过程中，对比剂 的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用”
没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动 脉注射CIN发生率高于静脉注射
等渗型对比剂用
肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比 剂的两种特性: 电离性和分子结构 低渗型（单体）对比剂作用小 其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂 离子复合物显示最明显作用
CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结
CIN的发生率
➢ 普通人群中CIN 的发生率约0.6%~2.3 ➢ 经冠脉途径患者中 CIN 发生率3.3%~14.5% ➢ 高危患者中CIN 的发生率可高达40%~50%
CIN的危害
CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因
低血压、药物、CIN（占12%）
约25％的患者遗留不同程度的肾功能不全 延长住院时间和增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高
离子型 带电荷的阳、阴离子
扰乱了电离环境和电解质平衡 与钙离子相互作用 增加血浆蛋白的结合率
高渗透压：单 体：1400--2300 mosm/l 双聚体：560--650 mosm/l
基本结构---单体与双体
均属于三碘苯环的衍生物
单体：每个分子中含有一个三碘苯环（３个碘原子，比 值3造影剂）
Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.

— 对肾功能下降（ eGFR<60ml/min ）的患者，eGFR可能更 准确的反映GFR变化
GFR下降25%尚不能广泛应用于CIN诊断
European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011
检测时机？
❖ 检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点
—AKIN建议48小时诊断CIN，是急性且有代表性
对比剂肾病（CIN）
❖定义 ❖流行病学 ❖发病机制 ❖高危因素 ❖对比剂的选择 ❖预防措施
CIN预防措施建议的强度等级
等级 I级 II级 IIa IIb III级
含义 证据和/或共识：治疗或操作有利、有用、有效 有争议的证据和/或零散的观点，涉及治疗或操作有用性或有效性 证据/观点倾向于有用或有效 证据/观点很少涉及有用性/有效性 证据或共识：治疗或操作并非有用/有效，并且在某些场合有害
对比剂肾病指南的解读
（Contrast Medium-induced Nephropathy)
对比剂肾病（CIN）
❖定义 ❖流行病学 ❖发病机制 ❖高危因素 ❖对比剂的选择 ❖预防措施
概况
➢ 介入影像学在临床诊治中应用越来越多 ➢ 对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床
问题 ➢ 对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤
对比剂的应用途径
❖ 静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生 率
❖ 动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静 脉给药可降低CIN的发生率
European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011
对比剂的剂量（一）
❖ CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者 中都应避免过量使用
European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011

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发病机制
对比剂
化学毒性
血液动力学作用
肾小管细胞损害
粘滞度
渗透压
渗透压利尿作用
肾血管血流缓慢 致密斑NaCl浓聚
管-球反馈机制激 活
血管舒张因子和 收缩因子失衡
肾血管收缩
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Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5
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临床表现
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对比剂肾病风险评估量表
危险因素
原因
分值
总分
低血压 收缩压＜80大于1h或需 5 要升压药物维持
24h内
5
IABP治疗
充血性心 NYHA分级III/IV或有肺水 5
力衰竭
肿
年龄＞75
4
Scr≥132.6umol
4
计 ≤5
算
6~10
得
发生CIN可能 性
7.5%
14.0%
血透可能 性
0.04%
➢对比剂渗透压高引起的渗透性利尿，增加外髓钠的重 吸收和转运，使髓质氧供失衡，加剧髓质肾小管的缺 血缺氧损伤。
➢对比剂的高黏滞度可减慢肾脏血管血流速度，肾血流
量降低，从而使肾内血流重新分布，髓质发生缺血、
缺氧损伤。加剧肾缺血损PPT学伤习交。流
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发病机制
• 直接肾小管毒性 对比剂在肾髓质内引起的高渗状态，直接导致肾小 管上皮细胞坏死。
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概述
定义：血管内注射对比剂48-72h内，血肌酐（Scr）水平上升 ≥44.2umol/L或较基础值上升≥25%，并排除其他引起肾损害的因 素。
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白介素2
是
不是
COO–Na+/Meg+
Circulation.
2004;291:2328-2334; Recio-Mayoral A et al.
J Am Coll Cardiol. 5 ml/kg/min 术前3-12小时及术后 6-24 小时
取代
Am J Cardiol. 碘对比剂安全使用调查表
• 25％的患者遗留肾功能不全 RECOVER: 亚组分析
Ann Int Med.
CI-AKI的病死率比未发生CI-AKI患者的病死率高出4倍
• 延长住院时间 主动脉球囊反搏（IABP）
2003;348:491-499. 使用碳酸氢钠预防对比剂肾病尚需进一步评价，还不能应用于临床实践。
• 增加医疗费用 NEPHRIC：主要终点
停用肾毒性药物
• 有AKI 风险(eGFR <60 mL/min)的患者应该在对比剂给药 前≥24小时停用潜在的肾毒性药物
风险升高 • NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑
制剂) • 氨基糖苷类 • 环孢霉素 • 他克莫司 (FK-506) • 两性霉素B
风险不明 • ACEI 和 ARB • 长期利尿剂
影
• SCr 124 mol/L (1.4 mg/dL)
– eGFR 39 mL/min/1.73m2 (MDRD) = 3期 CKD
• Hgb 10.2 • 轻度关节炎，用布洛芬治疗
该患者血管造影后的AKI风险是什么？
危险因素 低血压 主动脉球囊反搏（IABP） CHF 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 CM量 SCr >1.5mg/dL or
• 肾脏做过手术
是 不是

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CIAKI对碘对比剂选择的影响 ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁
ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐
2007
推荐等渗对比剂
2009
低渗对比剂和等渗 对比剂均可使用
2011
删除碘对比剂推荐，转而 关注水化和碘对比剂限量
➢ 因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当
1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.
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2.Rudnick et al.AHJ 2008
skey, Aspelin et al.AHJ 2009
CI-AKI的危险因素
➢ 患者相关的因素 patient-related factors
➢ 对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors
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造影剂的选择
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对比剂与CIAKI的发病机制
粘度是影响CIAKI发生的重要因素 高粘滞度——肾髓质血流减少 高粘滞度——肾排空减缓 高粘滞度——小便量减少
✓渗透压和肾毒性 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高 低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的 重要因素 当对比剂渗透压低于800 mosm/kgH2O时，粘度是 影响CIAKI发生的更重要因素。
➢ 对比剂相关的因素 contrast-related factors
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CIAKI的危险因素
与患者相关的因素
• 动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2
• 静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2