下载文档原格式
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。
1. 现病史。
这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。
他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。
刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。
结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。
他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。
2. 既往史。
大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。
一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。
不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。
他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。
3. 过敏史。
问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温是36.8℃，这个体温还算正常。
血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。
心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。
呼吸频率是20次/分钟，也还正常。
2. 一般状况。
这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。
头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。
他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。
3. 头部及五官。
眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。
鼻子通气良好，没有流涕。
嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。
血压病重护理记录单范文模板英文回答：Hypertension Nursing Care Plan Sample Template.Assessment:Vital signs: Monitor blood pressure, pulse, and respiration regularly.Physical exam: Assess for signs of hypertension such as retinal changes, peripheral edema, and carotid artery bruits.Health history: Obtain a thorough health history, including current medications, lifestyle factors, and family history of hypertension.Laboratory tests: Order laboratory tests to evaluate renal function, electrolytes, and lipid levels.Diagnosis:Hypertension.Goals:To lower blood pressure to goal levels.To reduce the risk of complications associated with hypertension, such as heart disease, stroke, and kidney failure.To improve overall quality of life.Interventions:Medication management: Administer antihypertensive medications as prescribed. Monitor for side effects and adjust medications as necessary.Lifestyle modifications: Encourage lifestylemodifications to reduce blood pressure, such as:Weight loss.Exercise.Healthy diet.Stress reduction techniques.Smoking cessation.Patient education: Provide education to the patient about hypertension, its management, and the importance of lifestyle modifications.Regular follow-up: Schedule regular follow-up appointments to monitor progress and adjust the care plan as needed.Evaluation:Objective outcomes:Blood pressure goal is met.Risk of complications is reduced.Subjective outcomes:Patient reports improved quality of life.中文回答：高血压病重护理记录单范文模板。
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。
日期：[具体年月日]姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。
1. 现病史。
李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。
最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。
可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。
特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。
还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。
喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。
没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。
也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。
2. 既往史。
大爷有高血压病史，都十几年了。
一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。
不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。
还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。
后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢。
就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。
脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。
呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。
血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。
高血压的护理记录单范文英文回答：High blood pressure, also known as hypertension, is a common chronic condition that requires proper nursing care to manage effectively. As a nurse, it is important to accurately document and monitor the patient's condition using a nursing care record. Here is an example of a nursing care record for a patient with high blood pressure:Date: [insert date]Patient Name: [insert patient name]Room Number: [insert room number]Assessment:Blood pressure: [insert blood pressure reading]Heart rate: [insert heart rate reading]Respiratory rate: [insert respiratory rate reading]Temperature: [insert temperature reading]General appearance: [describe the patient's appearance, such as alert and oriented or lethargic]Skin condition: [describe the patient's skin condition, such as warm and dry or cool and clammy]Edema: [note if there is any swelling present]Interventions:Administer prescribed medications as scheduled: [list the medications and dosages]Monitor blood pressure at regular intervals: [note the frequency, such as every 4 hours]Encourage the patient to engage in relaxation techniques, such as deep breathing exercises or meditation, to help reduce stress levels.Educate the patient on the importance of maintaining a healthy lifestyle, including a balanced diet and regular exercise.Assist the patient in making necessary dietary modifications, such as reducing sodium intake and increasing potassium-rich foods.Provide emotional support and reassurance to thepatient and their family members.Evaluation:Document any changes in the patient's blood pressure readings and overall condition.Assess the effectiveness of the interventions implemented.Note any adverse reactions or side effects of the prescribed medications.Monitor the patient's compliance with the recommended lifestyle modifications.By accurately documenting the patient's condition and the nursing interventions implemented, the nursing care record provides a comprehensive overview of the patient's progress and helps healthcare professionals make informed decisions regarding their care.中文回答：高血压，也被称为高血压，是一种常见的慢性病，需要适当的护理来有效管理。
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
