首次护理记录单(高血压模版)

内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。

患者姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

床号：12床。

住院号：123456。

入院日期：[具体年月日]入院时间：[上午/下午/晚上][具体时间]入院方式：步行（如果是担架抬入或者轮椅推入就如实写）二、健康史。

1. 现病史。

这张三大哥啊，一进来就皱着个眉头说自己难受得很。

他说大概从一个星期前就开始觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压着似的，尤其是在活动之后，像爬个两层楼梯啊，那胸闷就更明显了，还会喘粗气。

刚开始他以为是自己最近没休息好，就没太在意。

结果呢，这两天不光胸闷没好，还开始有点咳嗽了，不过没有咳痰，就是干咳嗽。

他这才觉得有点不对劲，自己在家量了血压，血压倒是正常的，但是这难受劲一直不消，所以就来咱们医院看看了。

2. 既往史。

大哥说他以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压，已经有5年多了。

一直吃着降压药呢，药名他记得可清楚了，叫硝苯地平，每天都按时吃，血压控制得还不错。

不过他这人吧，烟瘾有点大，一天能抽一包烟，酒也偶尔喝一点。

他还说自己以前因为工作忙，经常吃快餐，不太注重饮食健康。

3. 过敏史。

问他有没有什么过敏的东西，他想了半天说自己对青霉素过敏，之前有一次生病打青霉素，身上起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温是36.8℃，这个体温还算正常。

血压呢，130/80mmHg，对于他这个有高血压病史的人来说，在正常范围内，看来他的降压药没白吃。

心率有点快，每分钟90次，可能是因为胸口不舒服加上有点紧张吧。

呼吸频率是20次/分钟，也还正常。

2. 一般状况。

这大哥看起来精神状态不太好，脸色有点发黄，没什么血色。

头发有点乱糟糟的，可能是生病难受顾不上打理了。

他穿着一件宽松的T恤，但是能看出来整个人有点没精打采的。

3. 头部及五官。

眼睛看起来有点无神，眼结膜没有明显的充血。

鼻子通气良好，没有流涕。

嘴巴也没有溃疡之类的，不过嘴唇有点干，可能是因为他咳嗽加上有点紧张，水分摄入不足。

血压病重护理记录单范文模板英文回答：Hypertension Nursing Care Plan Sample Template.Assessment:Vital signs: Monitor blood pressure, pulse, and respiration regularly.Physical exam: Assess for signs of hypertension such as retinal changes, peripheral edema, and carotid artery bruits.Health history: Obtain a thorough health history, including current medications, lifestyle factors, and family history of hypertension.Laboratory tests: Order laboratory tests to evaluate renal function, electrolytes, and lipid levels.Diagnosis:Hypertension.Goals:To lower blood pressure to goal levels.To reduce the risk of complications associated with hypertension, such as heart disease, stroke, and kidney failure.To improve overall quality of life.Interventions:Medication management: Administer antihypertensive medications as prescribed. Monitor for side effects and adjust medications as necessary.Lifestyle modifications: Encourage lifestylemodifications to reduce blood pressure, such as:Weight loss.Exercise.Healthy diet.Stress reduction techniques.Smoking cessation.Patient education: Provide education to the patient about hypertension, its management, and the importance of lifestyle modifications.Regular follow-up: Schedule regular follow-up appointments to monitor progress and adjust the care plan as needed.Evaluation:Objective outcomes:Blood pressure goal is met.Risk of complications is reduced.Subjective outcomes:Patient reports improved quality of life.中文回答：高血压病重护理记录单范文模板。

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。

”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。

09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。

09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。

（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。

病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。

”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。

5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。

6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。

签名字迹工整，不得潦草。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

内科首次护理记录单书写范文一、一般资料。

日期：[具体年月日]姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

民族：汉。

职业：退休工人。

婚姻状况：已婚。

入院时间：[精确到时分]入院方式：自行步入病房（李大爷这身体状态还不错，能自己走进来呢）二、健康史。

1. 现病史。

李大爷说他这咳嗽啊，已经断断续续有小半年了。

最开始就是偶尔咳两声，就没太当回事儿。

可这最近一个月，那咳嗽就像上了发条似的，止不住啊。

特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，整得自己睡不好觉，老伴儿也跟着担心（大爷还打趣说自己这咳嗽声都快成老伴儿的催眠曲了，不过是那种让人头疼的“催眠曲”）。

还老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的。

喘气也费劲，走几步路就得停下来歇会儿，感觉自己就像个破旧的老风箱，呼哧呼哧的（大爷这形容可真形象）。

没什么痰，偶尔有点也是白色的，黏黏糊糊的，就像鼻涕似的（大爷的形容虽然有点那啥，但还挺贴切）。

也没发过烧，就是整个人没什么精神，干啥都提不起劲儿。

2. 既往史。

大爷有高血压病史，都十几年了。

一直吃着降压药，还算控制得比较平稳。

不过偶尔血压也会像调皮的小孩一样，突然蹦跶一下升高（大爷自己这么说的，感觉他心态还挺乐观）。

还有就是年轻的时候抽烟抽得可凶了，一天能抽两包呢。

后来因为身体越来越不好，在家人的劝说下，好不容易才把烟给戒了，不过这老烟枪的肺啊，可能已经被折腾得够呛了（这估计也是他现在咳嗽老不好的一个原因呢）。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢。

就像一个乖宝宝，没有发烧的迹象（这么写感觉比较亲切）。

脉搏：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有规律地敲打着（这种比喻可能会让病人和家属更容易理解）。

呼吸：22次/分，有点快，可能是这咳嗽和胸闷闹的，就像小火车在加速运行，想赶紧把身体里的不舒服给排出去似的。

血压：140/90 mmHg，虽然在高血压的控制范围内，但也到了临界值了，得小心盯着点（就像在悬崖边上，得拉一把）。

高血压的护理记录单范文英文回答：High blood pressure, also known as hypertension, is a common chronic condition that requires proper nursing care to manage effectively. As a nurse, it is important to accurately document and monitor the patient's condition using a nursing care record. Here is an example of a nursing care record for a patient with high blood pressure:Date: [insert date]Patient Name: [insert patient name]Room Number: [insert room number]Assessment:Blood pressure: [insert blood pressure reading]Heart rate: [insert heart rate reading]Respiratory rate: [insert respiratory rate reading]Temperature: [insert temperature reading]General appearance: [describe the patient's appearance, such as alert and oriented or lethargic]Skin condition: [describe the patient's skin condition, such as warm and dry or cool and clammy]Edema: [note if there is any swelling present]Interventions:Administer prescribed medications as scheduled: [list the medications and dosages]Monitor blood pressure at regular intervals: [note the frequency, such as every 4 hours]Encourage the patient to engage in relaxation techniques, such as deep breathing exercises or meditation, to help reduce stress levels.Educate the patient on the importance of maintaining a healthy lifestyle, including a balanced diet and regular exercise.Assist the patient in making necessary dietary modifications, such as reducing sodium intake and increasing potassium-rich foods.Provide emotional support and reassurance to thepatient and their family members.Evaluation:Document any changes in the patient's blood pressure readings and overall condition.Assess the effectiveness of the interventions implemented.Note any adverse reactions or side effects of the prescribed medications.Monitor the patient's compliance with the recommended lifestyle modifications.By accurately documenting the patient's condition and the nursing interventions implemented, the nursing care record provides a comprehensive overview of the patient's progress and helps healthcare professionals make informed decisions regarding their care.中文回答：高血压，也被称为高血压，是一种常见的慢性病，需要适当的护理来有效管理。

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。

经医生诊治后，病情稳定。

4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。

经医生诊治后，病情稳定。

五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。

高血压护理记录单范文高血压护理记录单。

姓名，李小姐性别，女年龄，58岁住院号，2021001。

入院日期，2021年3月1日床号，302。

主治医生，王医生护理人员，护士小张。

一、入院情况。

患者李小姐因头痛、头晕、视物模糊伴有心悸、胸闷等症状，于2021年3月1日入院。

患者否认有明显诱因，查体，血压180/110mmHg，心率90次/分，心律不齐。

入院时患者神志清楚，查体无明显异常，未见明显神经系统体征。

二、护理观察。

1. 生命体征，患者血压波动较大，需密切观察。

每4小时测量一次血压，及时记录。

2. 症状观察，患者头痛、头晕、视物模糊等症状较为明显，需密切观察症状变化，及时向医生汇报。

3. 情绪状态，患者情绪较为紧张，需进行心理疏导，保持乐观心态。

4. 饮食观察，患者饮食清淡，忌烟酒，限制盐分摄入。

5. 活动观察，患者需卧床休息，避免剧烈活动。

6. 药物观察，患者需按时服用降压药物，如卡托普利、硝苯地平等，观察用药后血压变化及不良反应。

三、护理措施。

1. 定期测量血压，及时记录。

2. 保持室内空气清新，保持室温适宜。

3. 加强健康教育，告知患者高血压的危害及预防措施。

4. 定期进行心电监护，观察心率、心律。

5. 加强护理宣教，告知患者及家属高血压的饮食、生活等注意事项。

6. 定期进行血液检测，观察肾功能、血脂及血糖情况。

7. 配合医生进行必要的检查，如心脏彩超、脑部CT等。

四、护理效果。

患者入院后，经过综合治疗及护理，血压逐渐稳定在140/90mmHg左右，头痛、头晕等症状明显改善。

心率稳定在70-80次/分，心律较为规整。

患者情绪状态良好，饮食、睡眠等生活习惯得到良好控制。

患者及家属对高血压的认识和预防意识有所提高，配合医生进行治疗。

五、出院指导。

1. 饮食，保持清淡饮食，限制盐分摄入，避免过咸、过油食物。

2. 运动，适量进行有氧运动，如散步、慢跑等。

3. 心理调节，保持乐观心态，避免情绪激动。

4. 定期复查，出院后需定期复查血压、心电图、血脂、肾功能等指标。

入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。

这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

以下是一份入院护理评估记录单的示例。

患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。

病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。

家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。

体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。

神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。

皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。

呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。

生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。

实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。

肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。

心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。

需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。

诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。

2.心绞痛发作。

护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。

2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。

3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。

以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。

精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。

2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。

随时监测血压，如有异常及时报告医生。

3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。

5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。

6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。

7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。

9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。

三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。

3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。

6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。

特殊护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：72岁。

住院号：123456。

二、入院日期及诊断。

入院日期：[具体日期]诊断：冠心病、高血压。

三、特殊护理记录。

# （一）[日期1]今天是李大爷入院的第一天，这老爷子可有意思啦。

刚被推进病房的时候，还一个劲儿地跟我们护士打趣说：“我这老身子骨就像台旧机器，得劳烦你们这些小天使来修修咯。

”生命体征。

体温：36.8℃，像个乖宝宝一样正常呢。

脉搏：80次/分，节律整齐，就像小鼓有规律地敲着。

呼吸：18次/分，平稳得很，像微风轻轻吹过。

血压：150/90 mmHg，血压有点高，不过这也是他老毛病了，医生已经调整了降压药。

护理措施及患者反应。

遵医嘱给予一级护理，给他安置了一个舒服的体位，床头稍微抬高了30°，这样有助于呼吸和心脏的血液循环。

李大爷还笑着说：“这姿势可真舒坦，感觉自己像个老太爷似的。

”进行了入院宣教，告诉他呼叫铃怎么用，病房的一些基本设施在哪儿。

这老爷子可聪明了，一下就记住了，还演示给我看呢。

# （二）[日期2]早上查房的时候，发现李大爷精神还不错。

生命体征。

体温：37.2℃，有点小波动，不过在正常范围的边缘徘徊，我多留意了一下。

脉搏：82次/分，还是比较稳定的。

呼吸：20次/分，稍微快了一点，我问李大爷是不是哪里不舒服，他说可能是早上吃多了，有点撑得慌。

血压：145/85 mmHg，血压降了一点，看来调整后的降压药开始起作用啦。

护理措施及患者反应。

协助李大爷进行了简单的洗漱，这老爷子还挺讲究，非得用自己带的那个老牌子的牙膏，说用别的不习惯。

给他送早餐的时候，按照医嘱是低盐低脂饮食。

李大爷看着餐盘里的清淡食物，皱了皱眉头说：“这饭看着没滋没味的，不过为了身体，我就忍了。

”我笑着安慰他：“大爷，这可都是为了您的心脏和血压着想呢，等您病好了，偶尔吃点好的也不迟呀。

”# （三）[日期3]今天可有点小状况。

生命体征。

体温：38.5℃，一下子烧起来了。

高血压危象的护理记录单怎么写护士高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。

它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。

可发生在缓进型高血压病的各期（尤其是第一、二期），亦可见于急进型高血压病。

高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120毫米汞柱以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。

病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。

临床表现突然起病，病情凶险。

通常表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面异常改变。

主要特征：1、血压显著增高：收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著增高，可达117mmHg以上。

2、植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。

3，靶器官急性损害的表现：（1）视物模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿：（2）胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰；（3）尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高；（4）一过性感觉障碍，偏瘫，失语。

严重者烦躁不安或嗜睡。

损害：③高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血；④高血压合并急性肾功能衰竭；⑤高血压合并急性左心衰/肺水肿；⑥高血压合并不稳定性心绞痛及急性心肌梗死：⑦急性主动脉夹层动脉瘤：⑧子痫；⑨嗜铬细胞瘤等，具体详见表1.高血压次急症：也称为高血压紧迫状态，指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害。

允许在几小时内将血压降低健不一定需要静脉内用药，可允许口服用药。

主要包括有：①急进型/恶性高血压无心脑、肾眼底损害；②先兆子痫；③围术期高血压等。