河南城建学院学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院系： 专业： 年级：

学生基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 码 政治面貌 入学前 户 口 □城镇 □农毕 业 学 校 家 庭 人口数

家 庭 类 型 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困□其他

家庭通讯地址

邮 政 编 码 联系电话

家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作学习单位 职业 年收入元 健康

家庭有关信息 家庭年收入 元..学生本学年已获资助情况

家庭遭受突发意外事件：

家庭成员失业情况： ..家庭欠债情况因： ..

其他情况： ..

本人承诺以上所填内容真实无误;并予以认可;如不真实;本人愿意承担相应后果.. 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 经办人签字： 单位名称： 加盖公章 联系电话： 年 月 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用..可复印..请如实填写;到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后;交到学校..如乡镇或街道民政部门无专用公章;可由政府代章..

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学 姓 名 性 别 出生年月 民 族

生 身份证 政治 入学前

□城镇 □农村 本

号码

面貌

户口 人

基 家庭人 毕业 个人

本

口数 学校 特长

情

况 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭 详细通讯地址

通讯

信息 邮政编码 联系电话 （区号）－

姓名 与学生 工作（学习）单位 职业 年收入

年龄 健康状况

关系 （元）

家 庭

成

员

情

况

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

影响 。

家庭

经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

有关

信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

学 学生 学生家庭 经办人签字：

签 生 家长 所在地乡

章 本 或监 镇或街道 单位名称：

人 护人 民政部门 （加盖公章）

年 月 日

民政 详细通讯地址

部门

信息 邮政编码 联系电话 （区号）－

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

学校：

学 姓 名 性 别 出生年月 民 族

生 家庭人均 本 身份证号码 政治面貌 元 人 年收入

基

本 学 院 系 专 业

情

况 年 级 班 在校联系电话

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由 学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济困难

□

民 推 B. 家庭经济特别困

附表1： 高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号 码 政治面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 学生本人基本情况 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 详细通讯地址 家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭成员情况

影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

XXXX学院学生及家庭情况调查表

二级学院： 班级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人特长

孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签

章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－