个人信息
姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21
出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
东莞市中医院护理查房记录
时间 2014年05月06日 主持人： 主查者： 记录者：
查房形式 临床教学查房 地点：
参加人员：
查房主题： 急性胆囊炎体格检查评估内容
查房目的： 提高急性胆囊炎的了解及认识
护
理
查
房
过
程
XX护长：今天查房的主题是急性胆囊炎，了解急性胆囊炎体格检查评估内容，下面由袁艳敏介绍病情。
患者周艳芳，女，62岁，诊断：急性胆囊炎，于 2014年4月30日， 20：30来院就诊，患者1天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，伴腰背疼痛，恶心呕吐测T:℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg， 遵医嘱给予头孢他啶抗感染，泮妥拉唑抑酸护胃止痛等对症后缓解，持续几了解个小时后，症状仍反复。血常规结果显示白细胞计数>18×109/L，中性粒细胞增多。于3：15送入 内四进行下一步治疗。
急性胆囊炎发病机制：
当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是—盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎同时，胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔对于老年，患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。
临床表现：
1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩 胛下区放射，可伴有恶心、呕吐纳差、腹胀。
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急性胆囊炎的护理
一、护理评估
1、健康史：评估患者有无胆汁淤滞、细菌感染，是否处于妊娠期，有无免疫功能降低、细菌感染病史。
2、评估腹痛的部位、性质及放射性肩背部疼痛病史。
3、辅助检查：腹部 B 超、X 线平片、胆道造影、CT 或 MRI 检查。
4、实验室检查：血常规、肝肾功能、血培养。
5、心理及社会支持状况：患者及其家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况及有无恐惧焦虑等不良心理反应。
二、护理措施
1、禁食水，伴严重呕吐者行持续胃肠减压，可使胆汁分泌减少，并有利于胆汁的引流。
2、协助患者取半卧位，以减轻疼痛。
3、病情观察：
（1）监测患者生命体征变化，注意有无体温升高、血压下降等感染性休克征象；出现感染性休克时，按外科休克护理常规护理。
（2）密切观察患者腹痛及腹部体征变化，右上腹有明显压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）氏征阳性可在右上腹触及肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。
4、对症护理：
（1）对已明确诊断的患者，可应用镇痛药和解痉药，以解除肝2
胰壶腹括约肌的痉挛而止痛。
（2）高热的患者，可用药物或物理方法降温。
5、遵医嘱进行补液、抗感染、纠酸、护肝等治疗，以纠正电解质紊乱和酸碱失衡，改善全身情况。
6、利胆治疗。
7、经积极治疗，病情继续发展，并出现右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状时，应立即转外科行手术治疗。
三、健康指导
1、消除患者紧张和恐惧心理，做好安慰和解释工作，让患者配合治疗。
2、向患者及家属讲解疾病发生的原因，指导患者保持良好的饮食习惯，劳逸结合，不适随诊。
四、注意事项
1、对诊断不明确的急腹症患者，不可随意应用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。
2、禁食期间应静脉补充营养，待胃管拔除后，给予流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的饮食。
医学信息２０１０年８月第２３卷第８期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ａｕｇ．２０１０ Ｖｏ１．２３．Ｎｏ ８
急性胆囊炎的护理
杜春颖
（解放军第２５２医院肝胆外科，河北保定０７１０００）
急性胆囊炎（ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ）的典型表现是进食 油腻食物后，右上腹强烈绞痛，阵发性加重，常伴有右
肩背部痛、恶心、呕吐、发热寒战等等，严重时还有全
身黄疸。检查时右上腹部有压痛，常可以摸到肿大的胆 囊。查血常规发现血液中自细胞明显升高，行胆囊超声
检查常会发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内结石。现将我
科２００８年１１月到２０１０年２月以来收治的急性胆囊炎患者 ９２例，通过对症治疗及精心护理，取得满意疗效，现总
结如下
１急性胆囊炎的病因 胆囊结实或蛔虫阻塞胆囊管；致病细菌侵入；化学
刺激等。
２资料与方法 ２．１一般资料：本组共９２例，男５１例，女４ｌ例，年龄
２５～７０岁，一般有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。病
人多喜欢向右侧静卧。多数病人还伴有发热，体温通常 在３８．０℃～３８．５℃之间，高热和寒战并不多见。少数病
人还有眼白和皮肤轻度发黄。多数人血中的白细胞计数
及中性白细胞增多。Ｂ超检查可发现胆囊肿大、囊壁增 厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
２．２治疗方法：本组患者手术５７例，保守治疗３５
例，保守疗法亦可作为术前准备，包括：ａ．卧床休息，
禁食，腹痛者胃管减压；ｂ．补液，纠正水，电解质与酸
碱平衡失调；ｃ．解痉止痛；ｄ．静脉联用有效抗生素。也 可以待症状缓解后择期手术治疗
３急性胆囊炎的护理 ３．１减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理护理 与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属
的解释和安慰工作，稳定患者情绪，多关爱、多安慰、
多倾听 。
８８ 收集患者的相关信息，观察患者的情绪反应，了解
患者对急性胆囊炎的恐惧程度，给予患者同情、理解和
关心，积极地影响患者的心理活动。 向患者和家属讲解有关胆囊炎的理论知识、手术和 药物治疗大致过程，使其了解急性胆囊炎的预后，稳定
