大华医院外科胆囊炎、胆结石护理查房
巢湖职业技术学院实习生：严家兴 个人信息
姓名：沈桂英 性别：女 民族：汉 年龄：89
出身地：上海市 职业：退休 床号：43 住院号：108881
入院时间：2011-9-25 入院方式：急诊 病史陈述者：患者本人（可靠）
入院评估
现病史：患者入院前1天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛1天
既往史：患有“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”数年，有多次类似发作
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无 压疮评分＞16分
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
个人信息
姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21
出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
东莞市中医院护理查房记录
时间 2014年05月06日 主持人： 主查者： 记录者：
查房形式 临床教学查房 地点：
参加人员：
查房主题： 急性胆囊炎体格检查评估内容
查房目的： 提高急性胆囊炎的了解及认识
护
理
查
房
过
程
XX护长：今天查房的主题是急性胆囊炎，了解急性胆囊炎体格检查评估内容，下面由袁艳敏介绍病情。
患者周艳芳，女，62岁，诊断：急性胆囊炎，于 2014年4月30日， 20：30来院就诊，患者1天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，伴腰背疼痛，恶心呕吐测T:℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg， 遵医嘱给予头孢他啶抗感染，泮妥拉唑抑酸护胃止痛等对症后缓解，持续几了解个小时后，症状仍反复。血常规结果显示白细胞计数>18×109/L，中性粒细胞增多。于3：15送入 内四进行下一步治疗。
急性胆囊炎发病机制：
当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是—盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎同时，胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔对于老年，患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。
临床表现：
1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩 胛下区放射，可伴有恶心、呕吐纳差、腹胀。
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急性胆囊炎的术后护理
一、急性胆囊炎的主要护理诊断：
（1）知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。
预期目标：患者能说出拟行手术以及术前术后的注意事项。
（2）疼痛：与疾病及手术后伤口疼痛有关。
预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。
（3）有感染的危险：与腹部切口及多种导管（引流管、尿管、输液管）有关。
预期目标：患者未发生感染，引流管按时拔除，切口一期愈合。
（4）营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关。
预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。
（5）焦虑：与手术及担心预后有关。
预期目标：患者情绪稳定，主动配合术前准备和术后治疗及护理。
二、 急性胆囊炎的术后护理：
1）严密观察生命体征、神志、尿量变化，定时观察与记录。
2）特殊观察：注意黄疸、腹部症状和体征的变化；胃肠减压及腹腔引流的性状和量。
3）特殊护理：T型引流管的护理，注意以下几点：
①妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。
②观察记录胆汁的量及性状。
③保持清洁：定期更换外接的引流管和引流瓶。
④拔管：一般术后14天，无特殊情况，可以拔除T形管。 2 拔管指征为：黄疸消退。无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前l-2 日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状。说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X射线下经T形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2-3天即可拔管。
⑤拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞。1～2日会自行封闭。
⑥拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
