个人信息
姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21
出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
护理业务查房
科别 内一科 时间 2012年10月 地点 内一科护士站
参
加
人
员
主讲人 XXX 内容 急性心衰患者的护理
患者女性，83岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘3天，加重2小时余”。于2012年9月1日10:23入院，T36.0℃，P:112次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。入院后遵医嘱给予呋塞米20mg静推st、吗啡5mg肌注st、吗啡3mg静推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。 护理诊断：
1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；
2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；
3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ；
4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；
5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；
6、体液过多：与体循环淤血有关；
7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；
护理措施：
1、心理护理 心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。
2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少 b、休息；
c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；
3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；
4、药物治疗： a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加； c、利尿：速尿20~40毫克； d、血管扩张剂： 硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。e、氨茶硷： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支气 管痉挛；
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急性胆囊炎的护理
一、护理评估
1、健康史：评估患者有无胆汁淤滞、细菌感染，是否处于妊娠期，有无免疫功能降低、细菌感染病史。
2、评估腹痛的部位、性质及放射性肩背部疼痛病史。
3、辅助检查：腹部 B 超、X 线平片、胆道造影、CT 或 MRI 检查。
4、实验室检查：血常规、肝肾功能、血培养。
5、心理及社会支持状况：患者及其家属对本病检查和治疗的认知、家庭经济状况及有无恐惧焦虑等不良心理反应。
二、护理措施
1、禁食水，伴严重呕吐者行持续胃肠减压，可使胆汁分泌减少，并有利于胆汁的引流。
2、协助患者取半卧位，以减轻疼痛。
3、病情观察：
（1）监测患者生命体征变化，注意有无体温升高、血压下降等感染性休克征象；出现感染性休克时，按外科休克护理常规护理。
（2）密切观察患者腹痛及腹部体征变化，右上腹有明显压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）氏征阳性可在右上腹触及肿大胆囊，胆囊穿孔后可出现腹膜炎体征。
4、对症护理：
（1）对已明确诊断的患者，可应用镇痛药和解痉药，以解除肝2
胰壶腹括约肌的痉挛而止痛。
（2）高热的患者，可用药物或物理方法降温。
5、遵医嘱进行补液、抗感染、纠酸、护肝等治疗，以纠正电解质紊乱和酸碱失衡，改善全身情况。
6、利胆治疗。
7、经积极治疗，病情继续发展，并出现右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状时，应立即转外科行手术治疗。
三、健康指导
1、消除患者紧张和恐惧心理，做好安慰和解释工作，让患者配合治疗。
2、向患者及家属讲解疾病发生的原因，指导患者保持良好的饮食习惯，劳逸结合，不适随诊。
四、注意事项
1、对诊断不明确的急腹症患者，不可随意应用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。
2、禁食期间应静脉补充营养，待胃管拔除后，给予流质饮食，逐步过渡到高蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的饮食。
医学信息２０１０年８月第２３卷第８期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ａｕｇ．２０１０ Ｖｏ１．２３．Ｎｏ ８
急性胆囊炎的护理
杜春颖
（解放军第２５２医院肝胆外科，河北保定０７１０００）
急性胆囊炎（ａｃｕｔｅ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ）的典型表现是进食 油腻食物后，右上腹强烈绞痛，阵发性加重，常伴有右
肩背部痛、恶心、呕吐、发热寒战等等，严重时还有全
身黄疸。检查时右上腹部有压痛，常可以摸到肿大的胆 囊。查血常规发现血液中自细胞明显升高，行胆囊超声
检查常会发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内结石。现将我
科２００８年１１月到２０１０年２月以来收治的急性胆囊炎患者 ９２例，通过对症治疗及精心护理，取得满意疗效，现总
结如下
１急性胆囊炎的病因 胆囊结实或蛔虫阻塞胆囊管；致病细菌侵入；化学
刺激等。
２资料与方法 ２．１一般资料：本组共９２例，男５１例，女４ｌ例，年龄
２５～７０岁，一般有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。病
人多喜欢向右侧静卧。多数病人还伴有发热，体温通常 在３８．０℃～３８．５℃之间，高热和寒战并不多见。少数病
人还有眼白和皮肤轻度发黄。多数人血中的白细胞计数
及中性白细胞增多。Ｂ超检查可发现胆囊肿大、囊壁增 厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。
２．２治疗方法：本组患者手术５７例，保守治疗３５
例，保守疗法亦可作为术前准备，包括：ａ．卧床休息，
禁食，腹痛者胃管减压；ｂ．补液，纠正水，电解质与酸
碱平衡失调；ｃ．解痉止痛；ｄ．静脉联用有效抗生素。也 可以待症状缓解后择期手术治疗
３急性胆囊炎的护理 ３．１减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理护理 与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属
的解释和安慰工作，稳定患者情绪，多关爱、多安慰、
多倾听 。
８８ 收集患者的相关信息，观察患者的情绪反应，了解
患者对急性胆囊炎的恐惧程度，给予患者同情、理解和
关心，积极地影响患者的心理活动。 向患者和家属讲解有关胆囊炎的理论知识、手术和 药物治疗大致过程，使其了解急性胆囊炎的预后，稳定
