1 直肠癌化疗临床路径
一、直肠癌化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：
1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.新辅助化疗。
3.晚期/转移性直肠癌患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。
2 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）选择化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。
临床研究 中外妇儿健康 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｗｏｍｅｎ Ｈｅａｌｔｈ ２０１ １年６月第１９卷第６期 增大否目前多采用肾小球直径来判断，尿蛋白量、血清蛋白量、尿渗透 浓度以及各个代谢指标。 １．４统计学方法：数据均用专业的统计分析软件进行处理。计量数据 以平均土方差表示，并且采用ｔ检验，所有计数数据然后采用ｘ 进行 检验，并且Ｐ＜０．０５为对比差异有统计学意义。 ２结果 两组患者肾小球直径均明显增大，两组间差异无统计学意义，没有 太大的对比差异，ＯＢ—ＦＳＧＳ组尿蛋白量为３．８５士０．８７ｇ／ｄ，ＯＢ—ＧＭ 组血清蛋白量为ｏ．８７士ｏ．９８ｇ／ｄ，Ｐ＜０．０５，０Ｂ—ＦＳＧＳ组血清蛋白量 为１８．２５±３．５５ｇ／Ｌ，ＧＭ组为４５．６７土５．９８ｇ／Ｌ，Ｐ＜Ｏ．０１，ＯＢ—ＦＳＧＳ 组尿渗透浓度１５４．３６士９７．８８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＢ－－ＧＭ组为８３２．６９土１２７．６８ ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｐ＜０．０１，另外两组患者多数均伴高血压和糖、脂、嘌呤代谢紊 乱，呈现代谢综合征也就是两组问上述指标差异无统计学意义，详见 表１。 表１ ＯＢ—ＦｓＧＳ组与０Ｂ～ＧＭ组之间的临床比较 ３讨论 在光学显微镜检查下，两组患者肾小球直径均明显增大，没有太大 的对比差异，免疫荧光学检查ＯＢ—ＧＭ常阴性，而ＯＢ—ＦＳＧＳ表现与 特发性ＦＳＧＳ相似，在病变肾小球上可有ＩｇＭ和ｃ３呈节段性沉积。电 子显微镜检查下可见不同程度的节段性足突融合，但较特发性 ＦＳＧＳ轻［４］。 ＯＢ—ＧＭ病初仅呈现微量白蛋白尿．而后逐渐加重，直至大量蛋 白尿，肾小球滤过ＯＢ—ＦＳＧＳ常呈现中、大量蛋白尿，血清蛋白量ＯＢ ～ＧＭ组也是明显低于ＯＢ—ＦＳＧＳ组，尿渗透浓度ＯＢ—ＧＭ组较高。 另外两组患者多数均出现各种代谢紊乱，呈现代谢综合征。 参考文献 Ｅ１３ Ｗｅｉｓｉｎｇｅｒ ＪＲ，Ｋｅｍｐ ｓｏｎ ＲＬ，Ｅｌｄｒｉｄｇｅ ＦＬ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｎｅｐｈｒｉｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ ｃｏｍｐ ｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｓｓｉｖｅ ｏｂｅｓｉｔｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，１９７４，８１（４）：４４０～４４７ ［２］董葆，陈文，程虹，等．肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症临 床与病理表现［Ｊ］．中华肾脏病杂志，２００２，１８：３８９￣３９２ ［３］Ｌｅｅ ＭＰ，Ｏｒｌｏｖ Ｄ，Ｓｗｅｅｎｅｙ Ｇ．Ｌｅｐ ｔｉｎ ｉｎｄｕｃｅｓ ｒａｔ ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ ｍｅｓａｎｇｉａｌ ｃｅｌｌ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ，ｂｕｔ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｒｅｇｕｌａｔｅ ｈｙｐｅｒｐ ｌａｓｉａ ｏｒ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｏｂｅｓ（Ｌｏｎｄ），２００５，２９（１２）：１３９５ ～１４Ｏ１ ’ ［４］Ｈｕａｎｇ Ｙ，Ｗｏｎｇａｍｏｍｔｈａｍ Ｓ，Ｋａｓｔｉｎｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｎｉｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｍｅｓａｎｇｉａｌ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ—ｂｅｔａ１ ａｎｄ ｍａｔｒｉｘ ｔｏ２ ｔｅｉｎｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｒｅｅｅｐ ｔｏｒ——ｍｅｄｉａｔｅｄ．ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ＩＩ——ｉｎｄｅ— ｐｅｎｄｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００６，６９（１）：１０５～１－１３ 作者单位：４７５０００河南大学第一附属医院肾内科开封 新辅助放化疗在直肠癌中的应用价值分析 【中图分类号］Ｒ７３５．３７ 【文献标识码】Ｂ 赵喜林 【文章编号１１６７２—６３８３～（２０１１）０６—０２７２－－０２ 【摘要】目的：探讨分析新辅助放化疗在直肠癌中的应用价值。方法：选取４５位直肠癌患者在手术之前采用新辅助放化疗手段，同时服用卡 培他滨，分两次服用两个疗程，一边化疗一边采用体外放疗形式，依此进行分析新辅助放化疗与预后这两者之间的关系。结果：８４．４ 的患者肿 瘤在各个时期内降级，并且与肛门边缘距离增加，全部患者实现了保肛。另外，３６例的患者肛ｆｌ括约肌无任何不良症状。术后１．５年生存率达 到８６．７ 。在生存的患者当中，手术后的生存时期为平均生存期为４０．９个月。结论：直肠癌中使用新辅助放化疗手段能够大幅度使得肿瘤分 期降级、减少局部复发比率、提高保肛率和生存率。 【关键词】直肺癌；新辅助放化疗 ‘ 随着社会的进步和医学的发展，治疗直肠癌的手段有了很大的提 高。在早期的直肠癌中，五年生存比率达到八成以上；在晚期的直肠癌 预后中也有了显著的提高。治疗模式也变的丰富多样。据国内外相关 文献报道，手术前后的同步放化疗比仅采用手术更加显著的降低局部 复发率，增加了ⅡⅢ期直肠癌患者的生存时问［１］。选取４５位直肠癌患 者在手术之前采用新辅助放化疗手段，取得了不错的效果，现报道 如下。 １资料与方法 １．１一般资料：选取我院４５位直肠癌患者，男２８例，女１７例，年龄在２８ ～７５岁之间，平均年龄５６．２岁。全部患者都经过了血常规、Ｂ超等检 查，然后再经过活组织切片等进行确认诊断，排除了肝肺等转移，临床 上表现为血便、腹泻以及排便的习惯有很大改变，有１～８个月的病程； 癌症病变处离肛缘大概有５厘米左右；按照病理进行分型：高分化１６ 例，中分化为１２例，低分化和未分化的各为８、３例，其他６例。按照 ＴＮＭ进行分期：Ｔ２Ｎ０Ｍｏ为１９例，Ｔ２Ｎ ｚＭｏ为１Ｏ例，Ｔ３ＮｏＭｏ为１Ｏ 例．Ｔ３Ｎ１Ｍ０为４例，Ｔ３Ｎ２Ｍ０为２例。 １．２治疗方法：术前化疗：服用卡培他滨８２５ｍｇ每平方米，分两次服用， 共计两个疗程。术前放疗：在服用了卡培他滨同时进行体外的放疗，避 免括约肌照射的情况下，使用５０Ｇｙ的剂量照射直肠的原来病变区，淋 巴引流区也需要放疗照射。一星期治疗五天，一天２Ｇｙ的剂量。化疗 期间，记录通便次数和神经感觉的变化，并且检测肝、肾功能等。放射 后休息５个星期，重新对肿瘤进行分期。手术后再服用１２５０ｍｇ每平方 米的卡培他滨。连续服用２个星期。３个星期为一疗程，两星期后可以 停药休息一星期。随后可进行四疗程的继续化疗。 ２ 结果 在４５例的患者接受了新辅助放化疗之后，患者中肿瘤分期降级比 率为８４．４ （３８／４５）。ＴｚＮｏＭｏ ２０例，Ｔ２ＮｏＭｏ １５例，ＴｚＮ１Ｍ０ ４例， Ｔ３ＮｏＭｏ ２例，Ｔ３Ｎ１Ｍｏ期３例，Ｔ３ＮｚＭｏ１例。而且癌变处即癌症病灶 处离肛门边缘距离显著增大，平均距离为５．８士１．３ｃｍ。保肛率达到 ・－－——２７２・－－—— １００ 。括约肌功能没有出现不良的患者为８０ （３６／４５）。手术之后发 现切除的肿瘤块变得松软变小，部分甚至出现液化形式的坏死。在放 疗时所遇到的不良反应有呕吐、腹泻、白细胞减少，各有２２、３、８例。术 后其余情况均正常。在２０１１年５月之前，我们随机回访了２３￣５６个月 （平均３５．３月），发现死亡病例为６例，而且这些死亡病例肿瘤期都是 在３期及其以上。１．５年存活率为８６．７ （３９／４５）。生存患者在手术 后存活时间为２４～５１个月，平均为４０．９个月，见表１。 表１ 患者新辅助放化疗后的各指标情况 指标 肿瘤分期降级 ＴｚＮｏＭｏＴ２ＮｏＭｏＴ２ＮＩＭｏＴｓＮｏＭｏＴｓＮｚＭｏＴｓＮ２Ｍｏ 保肛 例数 ４５ 存活 倒数 例数 ２０ １５ ４ ２ ３ １ ３ 讨论 由于直肠癌在预后中的情况不是很理想。半数的患者可能会出现 复发甚至死亡。随着直肠癌的治疗的研究与发展，新辅助化疗手段逐 渐在近年来的直肠癌治疗中崭头露角，并且在直肠癌的预后中显示出 极大的作用，效果显著［ 。而术前的新辅助放化疗的原理是：在进行放 化疗之前肿瘤内部的血液运输没有出现，由于存在较多的氧细胞，肿瘤 块对放射线极其的敏感。同时腺癌和增殖能力很强的肿瘤细胞很容易 被放射线杀死，另外此时的小肠还没有沉降到盆腔里面。所以在放疗时 不会受到放射线的损害。所以在手术之前的放化疗可使肿瘤块得体积 下降或使肿瘤块降期。甚至部分在术前就能达到病理学上的大幅度缓 解，那么这极大的提高了手术时彻底清除肿瘤的可能性。另外相关研 究还证实了新辅助放化疗能够极大的提高保肛率。括约肌功能保持完 好者约为８Ｏ 。虽然在术前的放疗可以减少癌灶局部复发率、大幅度 提高保肛率以及对肿瘤进行降期，但是在防止肿瘤向远处转移却是作 用不明显。化疗可以控制肿瘤向其他地方转移．这得益于化疗是一项 全身的治疗手段，与放疗在一定的程度上具有协调效应。本次研究中 所采用的卡培他滨能够在肿瘤细胞内转化成５～ＦＵ，其特点是能够肿 瘤的活性，在一定的程度上减轻肿瘤细胞对人体的伤害［１＿ 。
1 直肠癌化疗临床路径
一、直肠癌化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：
1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.新辅助化疗。
3.晚期/转移性直肠癌患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。
2 3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）选择化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。
1 直肠癌化疗临床路径
一、直肠癌化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：
1.II期－III期需行术后辅助化疗患者。
2.新辅助化疗。
3.晚期/转移性直肠癌患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、
2 叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，
3 并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹、盆腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）选择化疗方案。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》。
