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妇产科疑难病例讨论先兆流产记录范文
妇产科疾病讨论先兆流产记录范文
病例概述:
患者,女性,35岁,31。
于孕6周时入院就诊,主诉阵发性腹痛伴少量阴道流血。
既往有1次早期流产史。
体检:体温36.7℃,血压120/80,腹平软,压痛阴性。
阴道镜检查示宫颈闭合,有少量暗红色血性分泌物。
实验室检查: 43000/,血常规正常。
诊断思路:
1. 先兆流产
2. 宫外孕
3. 子宫肌瘤、子宫内膜异位症等引起的盆腔疼痛
鉴别诊断:
1. 通过阴道镜检查排除宫外孕可能。
2. 孕酮水平正常,暂不支持子宫内膜异位症。
3. 无明显包块,暂不支持子宫肌瘤。
4. 符合先兆流产的临床表现。
诊断:先兆流产
处理措施:
1. 卧床休息,避免剧烈活动。
2. 口服地屈孕酮片5,每日3次,改善黄体功能。
3. 留观3天,如出血加重或持续腹痛则考虑终止妊娠。
随访结果:
患者住院期间症状好转,出血减少,腹痛缓解。
出院后规律服用黄体酮,定期产检。
最终于38周顺利分娩一女婴。
讨论及教训:
先兆流产是指孕早期出现阵发性腹痛、阴道流血等症状。
临床应结合患者年龄、孕史、体征及实验室检查综合分析。
对于轻度先兆流产,卧床休息、黄体酮支持治疗可能挽救妊娠。
但如症状加重,需考虑终止妊娠。
本例提示我们,对于先兆流产患者,及时诊断和规范处理很重要,可以尽量挽救妊娠,避免不必要的流产。
稽留流产（2016年版）一、稽留流产标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稽留流产，需要行清宫术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社)症状：停经史、不规则阴道流血；体征:子宫大小符合或小于停经周数，质软辅助检查：超声检查（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合稽留流产(ICD-10：O02.100）；2。
当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四)标准住院日。
≤7天(五)住院期间的检查项目。
1。
必需的检查项目（1）血常规、血型；(2）尿常规；（3)大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；(5）凝血功能；(6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);(7）心电图；(8）胸部X光片；(9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；(11)血β-HCG定量。
2。
根据患者病情进行的检查项目胸部CT、腹部平片、腹部B超（六）治疗方案的选择.择期行清宫术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机.根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版）》(国卫办医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八)手术日。
1.麻醉方式:基础麻醉。
2.术中用药：缩宫素（酌情）3。
术中输血：视术中情况定。
4。
病理：术后病理检查。
（九）术后恢复.1。
必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG。
2。
术后用药：根据情况补液、补充电解质等治疗。
3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》(国卫办医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常,完成复查项目。
2。
B超提示宫腔内无残留。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析.1。
因化验检验异常需要复查，导致术前住院时间延长；2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗;3。
妇产科7月疑难病例讨论稽留流产护士长:今天进行稽留流产疑难病人讨论，首先我们请责任护士介绍患者的病情.责任护士王爱萍：患者,王华仙，女性，42岁，已婚，因停经50多天自测尿妊娠阳性，未在意,停经后无早孕反应,停经3个月无诱因出现阴道流血，未就诊。
至今未感胎动。
昨日至我院就诊，彩超提示“宫腔内可见大小约7。
5＊4.2cm不规则囊性团块”,血HCG38。
49Miu/ml，今日出现阴道流血，量少，门诊以“稽留流产？"收入院.患者自妊娠以来，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重增加10Kg.既往史：身体健康。
1997年、2001年于公民卫生院行剖宫产2次，否认肝炎、结核、疟疾等传病染史,否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有害物质接触史,无吸毒、吸烟史.月经婚育史：初潮15岁3/30天末次月经：2014-11—28，月经量中等，无血块、无痛经。
20岁结婚，顺产一子一女，已死亡，剖宫产一子一女，体健，刮宫5祠，配偶健康.家族史：1姐，体健，父母已故，家族中否认遗传病、传染病高血压和糖尿病史.入院时T 36.8℃ P84次/分 R20次/分 Bp100/70mmHg。
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣.全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形、压痛、包块、无眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆,对光反射正常,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常.口唇无发绀，口腔粘膜正常。
舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常,咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉博动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
护理病案讨论日期：2015年月日时间16:30地点：产一科二病区会议室主持人 :张小芹主管护师(护士长)主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护师:吴霞、雷洁萍护士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌内容记录：一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：0217 患者姓名:马华辉性别：女年龄：36 住院号：216635入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血(中度)5。
乙肝病毒携带者(1.5+） 6.羊水过少7.孕3产031+1周妊娠LSA待产主诉：停经31+1周,阴道流液3天，于2015-11-06入院。
2、查体：体温：36。
0℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：94/60mmHg，体重:59kg。
身高：155 cm。
一般情况可,发育正常，营养中等，神志清楚,回答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点.全身浅表淋巴结未触及。
头颅外观无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿、下垂,结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。
鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅,无分泌物，副鼻窦区无压痛.口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。
双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0。
5cm,搏动无弥散,未触及细震颤,心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4—5次/分。
稽留流产病历书写模板病历编号：___________________患者基本信息：姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________住院号：__________________ 就诊日期：_________________主诉：患者主诉：_____________________现病史：患者______年______月至今出现_______症状，症状具体表现为__________________。
既往病史：1. 高血压病史：_______年/无；2. 心脏病史：_______年/无；3. 糖尿病史：_______年/无；4. 其他慢性疾病史：____________________。
个人史：1. 吸烟史：_______年，日吸烟量________支/无；2. 饮酒史：_______年，每天饮酒量__________两/无；3. 药物过敏史：____________/无。
家族史：家族中是否有与患者目前病情相似的疾病史：有/无。
体格检查：一般状况：患者面色_______，意识______，体温________℃，脉搏________次/分钟，呼吸________次/分钟，血压________mmHg。
皮肤：____________________头颈：____________________胸部：____________________心脏：____________________腹部：____________________四肢：____________________辅助检查：1. 心电图：____________________2. 血常规：____________________3. 尿常规：____________________4. 肝功能：____________________5. 肾功能：____________________6. 其他辅助检查：____________________初步诊断：稽留流产鉴别诊断：排除其他可能的原因，如宫内胎停育、宫外孕等。
妇产科7月疑难病例讨论稽留流产护士长：今天进行稽留流产疑难病人讨论，首先我们请责任护士介绍患者的病情。
责任护士王爱萍：患者，王华仙，女性，42岁，已婚，因停经50多天自测尿妊娠阳性，未在意，停经后无早孕反应，停经3个月无诱因出现阴道流血，未就诊。
至今未感胎动。
昨日至我院就诊，彩超提示“宫腔内可见大小约7.5*4.2cm不规则囊性团块”，血HCG38.49Miu/ml,今日出现阴道流血，量少，门诊以“稽留流产？”收入院。
患者自妊娠以来，饮食、睡眠可，大小便无异常，体重增加10Kg。
既往史：身体健康。
1997年、2001年于公民卫生院行剖宫产2次，否认肝炎、结核、疟疾等传病染史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有害物质接触史，无吸毒、吸烟史。
月经婚育史：初潮15岁3/30天末次月经：2014—11—28，月经量中等，无血块、无痛经。
20岁结婚，顺产一子一女，已死亡，剖宫产一子一女，体健，刮宫5祠，配偶健康。
家族史：1姐，体健，父母已故，家族中否认遗传病、传染病高血压和糖尿病史。
入院时T 36.8℃ P84次/分 R20次/分 Bp100/70mmHg。
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉博动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。
呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
部位标志线叩诊清音，呼吸规整，部分双肺呼吸音清晰呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖博动正常，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，下腹可见一纵行手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。
肝脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动行浊音。
肠鸣音正常，下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力未简易场，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
专科检查；外阴；已婚已产式;阴道；通畅，无畸形，黏膜正常，分泌物正常，无异味；宫颈：光滑，无肥大，无触血，宫颈内可见少量血液流出；宫体：增大如2+月孕大小，质中，边界清楚，无压痛；附件、盆腔：未扪及异常。
一般情况可,心肺肝脾未见异常,脊柱四肢无畸形,肛门未见异常,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。
专科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，未见流血，宫颈：不肥大，中度糜烂，无触血，无举痛、;附件:左附件区增厚,轻压痛,可扪及包块约5cm，囊性，活动，边界清，右附件区未扪及明显异常；盆腔：未扪及异常。
辅助检查：血常规：WBC:5.89*109/L RBC:4.01*1012/L HGB:122g/L W_LCR:71.9% PLT:69*109/L；血凝常规：PT:13.7S FIB:2.601g/L APTT:34.3S；血型：B型Rh阳性；肝肾功：未见明显异常：血HCG：38.49mIU/ml；感染常规：HBSAG：阳性，TP：阴性，Anti-HCV：阴性，Anti-HIV：阴性；尿常规：PRO(-)GLU(-)；心电图：窦性心律，正常心电图；彩超：子宫超声所见：稽留流产？膀胱、附件、盆腔未见明显异常。
初步诊断：1.稽留流产？2.瘢痕子宫3.血小板减少症。
治疗：于2015年7月3日16:03收入我科，积极完善相关检查，给予米飞司酮+米索前列醇口服引产。
服药后第二天病人生命体征平稳，未诉不适，少量阴道流血，无腹痛腹胀，密切观察腹痛及阴道流血情况。
该病人因连续服药8次后胚胎死亡仍留于宫腔内，于2015年7月13日转上级医院。
护士长：今天我们来讨论该病人为什么连续服药8次后胚胎死亡仍留于宫腔内。
护士长：请主管护士唐晓英讲解稽留流产定义、病因。
定义：稽留流产又称为过期流产或死胎不下。
胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。
因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。
病因：1、精神压力：这类的原因包括过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等；2、遗传基因缺陷：例如染色体异常、夫妻一方染色体变异、夫妻血型不合；3、不良习惯：如过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、海洛因等；4、环境因素：经常接触砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质、放射线等容稽留流产图解易导致稽留流产；5、母体因素：母体身体本身有疾病，如：生殖器官异常和子宫肿瘤，单纯疱疹病毒，巨细胞病毒感染等；6、内分泌异常：如严重糖尿病未能控制，黄体功能不足，甲状腺功能减退症等；护士长：请主管护士周菊萍讲解稽留流产的临床表现。
周菊萍：临床表现：1、停经及早孕反应，前段时间可曾有先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。
如已至妊娠中期，孕妇未感腹部增大，无胎动，妇科检查子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。
未闻及胎心。
2、腹痛：早期流产开始流血后宫腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹疼痛晚期流产则先有阵发性子宫收缩然后胎盘剥离故阴道流血前即有腹痛3、流出血液的颜色：流产开始时为鲜红时间长方变为暗红色或褐色异位妊娠常为少量色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。
4、阴道流血：在妊娠3个月内流产者开始时绒毛和蜕膜分离血窦开放即开始出血当胚胎全部剥离排出子宫强力收缩血窦关闭出血停止。
护士长：请大家讨论该病人的护理诊断及护理措施。
护理诊断：1.疼痛：与行药流、清宫术有关2.紧张、焦虑：与缺乏终止妊娠的知识及手术有关。
3.有感染的危险：与失血后抵抗力降低及术后不注意卫生有关4.体液不足：与药流、清宫术后出血有关5.营养失调：低于机体需要量与药流、清宫术后出血及食欲降低有关6、睡眠形态絮乱：以环境改变及焦虑有关7.知识缺乏：缺乏及其相关方面的知识护理措施：疼痛的预期目标：患者服药后腹痛得到缓解。
1.严密观察患者的生命体征，腹痛情况。
2.给予合理的解释，做好心理护理。
紧张、焦虑的预期目标：住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强。
1.向受术者介绍终止妊娠的原理和过程，告诉患者可能出现轻度腹痛和阴道流血，药物流产及引产术后将会发生阵发性腹痛，均为正常表现，以减轻其焦虑心理。
2.行药物流产者用药前应详细交代服药方法，以免影响效果。
感染的预期目标：患者住院期间无感染的症状和体征。
1.严密观察生命体征，阴道流血和腹痛情况。
2.遵医嘱给予预防性和抗生素。
3.指导患者勤换内衣裤，及时更换卫生垫。
4.进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。
体液不足的预期目标：患者生命体征稳定，未出现阴道大量流血。
1.积极寻找出血原因：检查子宫收缩情况，并重视患者的主诉。
2.严密观察患者生命体征。
药物流产服药后，应注意观察腹痛及阴道流血情况，阴道排出物应嘱其保留，并认真观察排出物是否完整。
3.若出现阴道大量流血，应立即配合医生。
迅速建立静脉通道，注意患者的生命体征等情况。
睡眠形态紊乱的预期目标：住院期间患者睡眠状况得以改善。
1.评估其平常的睡眠规律，并尽可能坚持这一规律。
2.提供舒适的睡眠环境，精心安排治疗程序。
3.教会病人促进睡眠的方法：睡前放松，摆舒适的体位。
4.遵医嘱给予安眠药。
知识缺乏的预期目标：住院期间勒戒疾病相关知识，配合治疗。
1.根据患者的顾虑给予解释或教育。
2.指导有关出血的症状须立即告知。
3.进行饮食及用药指导。
伍柠谕：对稽留流产后的健康教育：稽留流产后的护理和调养对减少一些伤害是很有必要的。
稽留流产结束后应观察2小时，注意阴道流血和腹痛情况，假如没有什么反应就可以回家。
稽留流产后当天可能有轻微下腹不适、疼痛或少量阴道流血，如果腹痛严重或阴道流血量多或长时间出血不止，应及时就诊。
稽留流产后要适当增加营养，因为手术会引起少量出血，使身体受到一定的损伤，所以，应及时补充一些富含蛋白质、维生素的食品，如瘦肉、鲜鱼、蛋类、奶或豆制品等。
多吃一些高蛋白、高维生素类的食物，以补养身体，同时多吃些蔬菜和水果，不要忌口或偏食。
稽留流产后要好好休息，稽留流产后要注意适当休息，头3天最好卧床休息。
一般术后应卧床休息3-5天，若体温正常，阴道流出的血性分泌物少，无腹痛等不适，可以起床活动活动，并适当做些轻微的家务劳动。
因为稽留流产后，子宫内膜留下了创面，如过早活动则可延长阴道出血时间，一般半月内应避免参加体力劳动和体育锻炼。
稽留流产机体抵抗力下降，更应注意个人卫生。
保持外阴清洁，术后两周内不宜盆浴，最好洗淋裕。
由于子宫内膜留下创面，阴道分泌物增多，使之成为细菌感染、繁殖的温床。
因此，要特别注意外阴部的清洁卫生，及时淋浴清洗外阴部，卫生纸要进行消毒并时常更换；半月内避免盆浴，勤换洗内裤；一个月内要绝对禁止同房，以防止细菌感染。
此外，要进一步加强避孕。
护理评价：1.患者服药后腹部隐痛。
2.经过心理护理患者心理护理减轻，治疗疾病的信心增加。
3.药流期间病人生命体征稳定，未出现阴道大量流血。
4.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。
护士长王俊：今天我们大家共同学习了稽留流产病例，希望大家认真学习，尤其是护理措施，要落实到位，防止各种并发症发生，最后，希望通过本次讨论加深对该疾病护理知识，提高护理质量。
