山东省医疗保障基金监督管理办法

2022年汉中市医保基金监管宣传月知识竞答题1. 医疗保障基金支付范围由（ ___ ）部门依法组织制定。

[填空题] *空1答案：国务院医疗保障行政2. 医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请（___）协调处理、督促整改，也可以依法申请（___）或者提起（___）。

[填空题] *空1答案：医疗保障行政部门空2答案：行政复议空3答案：行政诉讼3. 定点医药机构及其工作人员应当执行（___ ）和（ ___ ）管理规定，核验参保人员（___ ），按照（___ ）提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

[填空题] *空1答案：实名就医空2答案：购药空3答案：医疗保障凭证空4答案：诊疗规范4. 定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金损失的，责令退回，除造成损失金额（___ ）以上（___ ）以下的罚款。

[填空题] *空1答案：1倍空2答案：2倍5. 退回的基金退回原医疗保障基金（___ ）；罚款、没收的违法所得依法上缴（___ ）。

[填空题] *空1答案：财政专户空2答案：国库6. 《山东省医疗保障基金监督管理办法》适用本省行政区域内医疗保障基金的（ ___ ）、（ ___ ）、（___ ）等。

[填空题] *空1答案：筹集与使用空2答案：经办与服务空3答案：监督检查7. 定点医药机构应当落实医疗保障基金使用（___ ），完善（ ___ ），加强医疗保障（___ ）建设，推行（ ___ ）、（___ ）等应用，提供优质便捷服务。

[填空题] *空1答案：主体责任空2答案：内部管理制度空3答案：信息化空4答案：电子病历空5答案：医疗保障电子凭证8. 县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过（ ___ ）、（___ ）、（___ ）等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的（ ___ ）和（ ___ ）进行监督。

山东省医疗保险条例山东省医疗保险条例第一章总则第一条为了加强山东省医疗保险的管理，保障广大人民群众的基本医疗需求，促进医疗服务的提升和优化，根据国家相关法律法规，结合山东省的实际情况，制定本条例。

第二条居民医疗保险的目标是为参保人员提供符合基本医疗保险制度规定的医疗保障。

第三条居民医疗保险适用范围包括城乡居民和城镇职工。

第四条居民医疗保险的基本原则包括公平、统一、便利、可持续发展。

第二章参保与费用第五条居民医疗保险的参保对象为年满16周岁的城乡居民和在岗职工，参保是自愿的。

第六条参保人员应按照规定的时间和方式缴纳医疗保险费。

第七条医疗保险费用的构成包括个人缴费和补助。

第八条医疗保险费用的标准由山东省人民在法定范围内制定。

第三章医疗保障第九条参保人员享受基本医疗保险范围内的医疗服务。

第十条参保人员享受的医疗保险待遇包括医疗费用的报销、疾病的诊断和治疗、康复服务等。

第十一条参保人员可以在规定的医疗机构接受医疗服务。

第十二条参保人员在定点医疗机构就医时，应当按照医疗保险制度规定的规定支付个人费用。

第四章医疗保险管理第十三条居民医疗保险的管理由山东省人民负责。

第十四条医疗保险基金的收入来源包括医疗保险费、财政补助、投资收益等。

第十五条医疗保险基金的使用原则包括保证基本医疗需求，提高医疗服务的质量，防止滥用、浪费和腐败。

第五章法律责任第十六条违反本条例的，依法承担相应的法律责任。

第六章附则第十七条本条例自公布之日起施行。

附件：1.居民医疗保险参保申请表2.医疗保险费用等级表法律名词及注释：1.居民医疗保险：为居民提供基本医疗保障的社会保险制度。

2.参保人员：指缴纳医疗保险费并在规定范围内享受医疗保险待遇的人员。

3.医疗保险费：参保人员按照规定缴纳的用于支付医疗保险待遇的费用。

4.补助：由出资向医疗保险基金投入一定金额，以保障医疗保险经营的可持续发展。

5.定点医疗机构：由医疗保险管理部门指定的具备一定医疗服务能力和条件的医疗机构。

《山东省社会保险基金财政管理与监督暂行办法》第一章总则第一条为切实加强社会保险基金精细化管理，确保社会保险基金的安全完整与保值增值，根据《社会保险基金财务制度》（财社字[xx]60号）、《社会保障基金财政专户管理暂行办法》（财社字[xx]117号）等有关法规制度，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于各级财政部门对各项社会保险基金（以下简称“基金”）的管理。

第三条本办法所称基金包括企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、机关事业单位养老保险基金等。

第四条财政部门对基金管理的主要任务是：贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，加强基金收、支管理与保值增值，建立健全财务会计管理制度和基金管理办法，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作；严格遵守财经财经纪律，加强监督与检查，确保基金安全。

第五条财政部门对基金的安全完整与保值增值担负重要职责。

财政社会保障管理机构应对基金实施和加强日常管理；监督、检查基金的收入、支出与使用；对基金的用款计划进行审核；审核办理财政专户基金的日常用款拨付手续；对财政专户结余基金实行积极的保值增值措施，包括按时办理定期存款或购买国债等；同时，负责基金预算和决算的编制、审核和批复等。

第二章基金预、决算管理第六条财政部门对基金的预算编制、批复、执行和基金决算等实行全过程管理与监督。

第七条各级财政部门要结合各自实际，会同劳动保障行政部门于每年10月中旬前向社会保险经办机构布置编报下一年度基金预算。

积极推行编制社会保障预算，已实行社会保障预算编制试点的市，基金预算要与之很好地衔接。

第八条财政部门应监督社会保险经办机构严格按批复的基金预算执行，及时调度基金预算执行进度，并加强基金监控，发现问题立刻采取措施解决。

第九条遇特殊情况确需调整年初预算的，财政部门要及时对劳动保障行政部门提报的预算调整方案进行审核，报当地政府批准后，予以批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。

山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知（鲁政发〔１９９９〕９４号）各市人民政府、行署，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：省政府同意《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，现印发给你们，望认真贯彻执行。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是完善社会保险制度的重要步骤，关系到广大职工的切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，政策性强，涉及面广，难度较大。

各地要切实加强领导，从本地实际出发，制定切实可行的实施方案。

要加强舆论宣传，做好深入细致的思想政治工作，使广大职工和社会各方面积极支持和自觉参与这项改革。

建立城镇职工基本医疗保险制度工作由各级劳动保障部门负责指导和组织实施，各有关部门要密切配合，确保这项工作顺利进行。

一九九九年八月二十四日山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案为切实贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号，以下简称《决定》）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、任务和原则按照《决定》要求，１９９９年底前，我省基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与当地生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

山东省财政厅、山东省卫生健康委员会、山东省医疗保障局关于印发山东省医疗保障和救助资金管理办法的通知文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2022.01.06•【字号】鲁财社〔2022〕1号•【施行日期】2022.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】专项资金管理正文山东省财政厅山东省卫生健康委员会、山东省医疗保障局关于印发山东省医疗保障和救助资金管理办法的通知各市财政局、卫生健康委、医保局，省财政直接管理县（市）财政局、卫生健康委、医保局：为进一步规范和加强医疗保障和救助资金使用管理，提高资金使用效益，我们研究制定了《山东省医疗保障和救助资金管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

山东省财政厅山东省卫生健康委员会山东省医疗保障局2022年1月6日目录第一章总则第二章预算编制第三章预算执行第四章监督管理第五章附则山东省医疗保障和救助资金管理办法第一章总则第一条为规范和加强山东省医疗保障和救助资金（以下简称医疗保障和救助资金）使用管理，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《财政部国家医保局关于修订〈中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法〉的通知》（财社〔2021〕82号）、《财政部国家卫生健康委国家医保局关于修订〈中央财政医疗救助补助资金管理办法〉的通知》（财社〔2021〕93号）、《中共山东省委山东省人民政府关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（鲁发〔2019〕2号）、《山东省人民政府关于深化省级预算管理改革的意见》（鲁政发〔2019〕l号）、《山东省人民政府关于深化省以下财政管理体制改革的实施意见》（鲁政发〔2019〕2号）等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条医疗保障和救助资金是指中央和省级财政通过一般公共预算、政府性基金预算安排的，用于落实国家和省有关医疗保障和医疗救助政策的资金。

第三条医疗保障和救助资金由各级财政、卫生健康、医保部门按照职责分工进行管理。

山东省医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

山东省职工医疗保险条例第一章总则第二条本条例适用于山东省内正式职工，包括中央和地方机关、企事业单位、社会团体及其他经济组织的职工。

第三条山东省人民政府及有关部门应当建立健全职工医疗保险制度，加强对职工医疗保险的监督和管理。

第四条职工医疗保险应当坚持政府主导、社会共助、保险运营的原则，合理确定职工医疗保险费。

第五条职工医疗保险基金应当专款专用，不得挪作他用。

第六条职工医疗保险基金应当向社会公开，接受社会监督。

第七条职工医疗保险基金应当定期进行审计，确保基金使用的合法性、安全性和合理性。

第八条建立健全职工医疗保险服务体系，提供便利、高效、优质的服务。

第二章参加对象和参保义务第十条山东省内的职工，年满16周岁的正式职工，应当参加职工医疗保险。

第十一条参加职工医疗保险的单位应当依法为职工办理职工医疗保险登记并交纳保险费。

第十二条参加职工医疗保险的单位应当在职工入职后的一个月内，为其办理职工医疗保险。

第十三条参加职工医疗保险的职工应当履行交纳保险费的义务，并按照规定享受医疗保险待遇。

第十四条职工医疗保险费的比例由省级人民政府根据本省的经济发展水平和职工的收入水平确定。

第三章医疗保险待遇第十五条职工医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。

第十六条职工基本医疗保险待遇应当符合国家和省级相关规定。

第十七条职工补充医疗保险待遇为参保职工享受职工基本医疗保险外的额外补充保障。

第十八条职工医疗保险待遇应当及时足额支付给参保职工和医疗服务提供者。

第四章医疗保险管理第十九条职工医疗保险的管理由山东省人民政府及有关部门负责。

第二十条山东省职工医疗保险管理机构应当建立健全信息管理系统，确保职工医疗保险信息的准确性和安全性。

第二十一条山东省职工医疗保险管理机构应当加强对职工医疗保险基金的监督和管理。

第五章法律责任第二十二条违反本条例规定，不履行参保义务或未及时足额缴纳保险费的，由县级以上人民政府责令限期改正，可以处以罚款。

山东省医疗保障基金监督管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山东省人民政府令第345号《山东省医疗保障基金监督管理办法》已经2022年1月29日省政府第143次常务会议通过，现予公布，自2022年5月1日起施行。

省长周乃翔2022年3月3日目录第一章总则第二章筹集与使用第三章经办与服务第四章监督检查第五章法律责任第六章附则山东省医疗保障基金监督管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。

本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。

第三条医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。

第四条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。

第五条县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。

第六条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。

第二章筹集与使用第七条基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。

山东省医疗保险条例医疗保险就是当劳动者生病或受到伤害后，由国家或社会提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。

医疗保险在山东又有些什么不同的规定呢？山东省医疗保险条例：总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

山东省医疗保险条例：基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

山东省人力资源和社会保障厅关于省级直管单位城镇职工基本医疗保险有关问题的通知文章属性•【制定机关】山东省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2010.05.04•【字号】鲁人社发[2010]23号•【施行日期】2010.05.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文山东省人力资源和社会保障厅关于省级直管单位城镇职工基本医疗保险有关问题的通知（鲁人社发〔2010〕23号）医疗保险省级直管单位：根据原山东省劳动和社会保障厅、山东省财政厅《中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法》（鲁劳社〔2007〕26号）的规定，为鼓励用人单位参保缴费，合理确定职工的门诊医疗待遇水平，现将省级直管单位城镇职工基本医疗保险有关问题通知如下：一、适当增加部分职工划入个人账户金额。

自2010年6月起，职工月缴费基数为省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150％以上至200％（含）的，每人每月划入个人账户资金增加10元；200％以上至250％（含）的，每人每月划入个人账户资金增加20元；250％以上的，每人每月划入个人账户资金增加30元。

二、提高统筹基金支付普通门急诊医疗费用限额。

自2010年1月起，统筹基金支付普通门急诊医疗费用限额由4000元提高到4500元。

三、部分单位实行分步参保办法。

列入省级直管单位城镇职工基本医疗保险参保范围，尚未参保的流动性强、驻外人员较多的用人单位，可按上年度用人单位缴费工资总额的5％筹资，参加省级直管单位住院费用（含门诊大病）统筹，普通门诊医疗费用暂由单位管理。

待条件成熟后，再将普通门诊医疗费用纳入省级直管单位门诊统筹管理。

四、妥善解决保健人员的床位费。

按照国家、省有关规定享受医疗保健待遇的人员，其超出基本医疗保险支付标准的床位费由用人单位从补充医疗保险费中适当解决。

五、工伤、生育医疗费用列支渠道。

参保单位职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险统筹的，由工伤、生育保险基金中支付；未参加工伤、生育保险统筹的，由单位从原渠道解决。