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行政执法文书范本目录附1：行政许可文书范本附2：行政处罚文书范本附3：行政强制文书范本附4：行政检查文书范本附件1：行政许可文本样本《食品经营许可证》申请受理通知书《食品经营许可证》申请准予通知书《食品经营许可证》变更申请受理通知书《食品经营许可证》变更申请准予通知书《食品经营许可证》注销申请受理通知书《食品经营许可证》注销申请准予通知书《食品经营许可证》申请书《食品经营许可证》变更申请书《食品经营许可证》注销申请书《食品销售类经营许可证》申请书《食品销售类经营许可证》注销申请书《食品销售类经营许可证》变更申请书《食品经营许可现场核查表》《食品经营许可证》申请受理通知书（第一联由许可机关留存）食许受字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。
我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。
（公章）年月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：《食品经营许可证》申请受理通知书（第二联由申请人留存）食许受字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。
我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。
（公章）年月日《食品经营许可证》申请准予通知书（第一联由许可机关留存）食许准字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。
请申请人或其指定代表（委托代理人）于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取《食品经营许可证》。
（公章）年月日审核人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：《食品经营许可证》申请准予通知书（第二联由申请人留存）食许准字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。
卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。
经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。
本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。
询问笔录
第页共页被询问人：性别：年龄：岁住址：
证件名称：居民身份证号码：
询问机关：XX县（市）卫生和计划和计划生育委员会（局）
询问时间：年月日时分至时分询问地点：
告知：我们是丰城市了生和计划生育委员会执法人员 XXX （执法证号码：）、 XXX （执法证号码：），现就你一事依法向你询问，你必须如实回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由你负责，你清楚吗？询问内容：
问：听清楚了吗？
答：听清楚了。
问：你是否对现场执法人员（XXX、XXX）提出回避申请？
答：不提出，请你继续问。
问：你的姓名等项？
答：
问：
（续下页）
被询问人阅后签名：执法人员签名：
年月日年月日
询问笔录（）续页
第页共页
被询问人阅后签名：执法人员签名：
年月日年月日。
卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。
你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书技术鉴定委托书文号：本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：卫生行政机关名称并盖章年月日：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。
收到样品件，有关资料件。
受委托单位名称并盖章年月日备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书被监督人法定代表人/负责人地址联系电话监督意见：被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
二、卫生行政执法文书目录及样式
1、产品样品采样记录
2、非产品样品采样记录
3、产品样品确认告知书
4、检验结果告知书
5、责令改正通知书*
6、卫生监督意见书
7、卫生行政执法事项审批表*
8、卫生行政控制决定书
9、解除卫生行政控制决定书
10、查封、扣押决定书
11、查封、扣押处理决定书
12、查封、扣押延期通知书
13、物品清单
14、公告
15、封条
16、案件受理记录
17、案件移送书
18、立案报告
19、现场笔录
20、询问笔录
21、调取证据通知书*
22、抽样取证通知书*
23、证据先行登记保存决定书
24、证据先行登记保存处理决定书
25、案件调查终结报告
26、合议笔录
27、行政处罚事先告知书
28、陈述和申辩笔录
29、陈述和申辩复核意见书
30、行政处罚听证通知书
31、听证笔录
32、听证意见书
33、重大案件集体讨论记录*
34、行政处罚决定书（样式一）*
35、行政处罚决定书（样式二）
36、当场行政处罚决定书
37、送达回执
38、违法物品销毁记录*
39、责令停产停业通告*
40、催告书
41、强制执行申请书
42、结案报告
43、续页
44、卫生行政执法建议书
45、案卷封面*
46、卷内文件目录*
注: “*”——是指河北省卫生厅制定的文书。
卫生行政执法文书
编号：2013-00X
现场笔录
第 xx页共 xx页当事人：xx理发店地址：xx 负责人：xx 年龄:xx 身份证号：xx 电话:xx 检查机关：xx卫生监督协管办公室
检查时间： xx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分至 xx 时 xx 分
检查地点：xx乡（镇）xxx理发店
卫生监督员示证检查，执法证件号码： xxx 、 xxx 。
检查记录：
Xx乡卫生监督协管办公室卫生监督协管员李xx、王xx在xxx理发店店长张xx 的陪同下对该店进行现场检查，经检查发现：
1、该店无理发店管理制度、从业人员卫生管理制度、公共场所用品用具卫生
管理制度、无禁烟标志；
2、未取得公共场所卫生许可证擅自营业；
3、从业人员马xx、侯xx二人未取得健康证、卫生知识培训合格证明直接为
顾客服务；
4、无有效公共场所空气微小气候、采光、照明、噪声、顾客用品用具监测报
告。
以下空白
以上笔录属实
当事人签名：张xx 卫生监督员签名李xx 王xx xx年xx 月 xx 日 xx年xx 月xx 日
中华人民共和国卫生部制定。
一般行政处罚目录被处罚单位名称：(xx被监督单位) xxxx卫食罚字（2011）-xxx号案由：餐具未消毒直接提供顾客使用负责人：xxxx编号文书名称时间经办人01 案件受理记录2011年6月2日02 立案报告2011年6月2日03 现场检查笔录2011年6月2日04 询问笔录05 案件调查终结报告2011年6月2日06 合议记录（事先告知）2011年6月3日07 行政处罚事先告知书2011年6月3日08 送达回执（事先告知）2011年6月3日09 行政处罚听证告知书10 陈述和申辩笔录2011年6月8日11 合议记录（处罚决定）2011年6月8日12 行政处罚决定书2011年6月8日13 送达回执（处罚决定）2011年6月8日19 现场检查笔录（巡回）2011年6月 9日15 罚款收据（执行结果、收据号）罚款人民币xxxxxx整（x财-0000xxxx）16 结案报告2011年6月8日17 卫生行政处罚单位xxxxxxxx市卫生局/食品药品监督管理局18 案件承办单位xxxxxxxxxx市卫生监督所19 案件承办单位负责人监督所头头名卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：卫生监督检查中发现的案件单位（人）：(xx被监督单位) 地址：x市x区x街x-x号业主：xxxx 电话：xxx受理时间：2011年6月2日案情摘要：2011年6月2日(xx被监督单位)餐具未消毒直接提供给顾客使用，经初步调查核实该经营户正在营业。
处理意见：本案尚须进一步调查核实，建议由监督xx科承办，呈领导阅示。
经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：(xx被监督单位) 地址：x市x区x街x-x号业主：xxxx 电话：xxx案件来源：卫生监督检查中发现的受理时间：2011年6月2日发案时间：2011年6月2日17时发案地点：x市x区x街x-x号案情摘要：2011年6月2日(xx被监督单位)餐具未消毒直接提供给顾客使用。
卫生行政执法文书书写(全文)卫生行政执法文书书写(全文)一、行政执法的基本要求及程序行政执法是指国家机关为保护公共利益，依照法律和法规规定，对违反卫生行政法规的行为进行监督、调查、处罚的行为。
行政执法的基本要求包括合法性、公正性、程序性和效率性。
行政执法程序主要包括立案、调查取证、听证、作出决定、处罚执行等五个环节。
1. 立案立案是指行政机关对违反卫生行政法规的行为作出决定，正式启动行政执法程序的过程。
立案时，应当填写《行政立案决定书》，明确违法行为的事实、依据、处理的依据，罚款的数额等内容。
2. 调查取证调查取证是行政执法的重要环节。
调查人员在进行现场勘验时，应当子细记录现场情况，包括场所、时间、人员、设备等等。
对涉及的人员、物品，应当进行详细登记，包括姓名、身.分.挣耗.吗、职务、连系方士等信息。
3. 听证听证是指行政机关对涉案方及相关证人的陈述和申辩的过程。
为确保听证的公正性，应当通知当事人参加听证，并确保听证的记录真实准确。
听证结束后，行政机关应当根据听证结果进行综合分析，做出行政处罚决定。
4. 作出决定作出决定是指行政机关根据调查结果、听证结果等，对违法行为作出行政处罚的决定。
行政处罚决定应当具备合法性和公正性，应当按照法定程序进行。
5. 处罚执行行政处罚决定作出后，行政机关应当将处罚决定书送达当事人，并在规定时间内执行处罚决定。
当事人应当按照规定的时间和方式履行处罚决定。
二、行政执法文书书写要求行政执法文书是行政机关在执法活动中制定的各种书面文件，是执法活动的重要组成部份。
行政执法文书书写要遵循以下要求：1. 文书名称行政执法文书需明确文书的名称，如《行政立案决定书》、《听证会通知书》、《行政处罚决定书》等。
2. 文书格式行政执法文书应当严格按照法定格式进行书写，包括文书的标题、文号、申请事项、事实和理由、决定等内容。
3. 文书内容行政执法文书的内容应当真实准确，不能随意编造和歪曲事实。
河北省卫生行政执法文书样式（2013版）一、文书使用说明（一）制作卫生行政执法文书，应当执行卫生部《卫生行政执法文书规范》、《河北省行政处罚案卷标准（试行）》和《河北省卫生行政执法案件办理工作规范》相关规定。
（二）制作卫生行政执法文书,应当采用计算机编辑打印，不具备打印条件的也可以手工书写。
要积极推行说理式行政处罚文书，根据案件办理相关规定以及具体案件办理需要制作文书，切忌简单机械地使用新版文书样式。
（三）充分运用《河北省卫生行政处罚网上管理系统》，进一步规范卫生行政处罚案件办理工作，全面提高我省卫生行政执法水平。
（四）使用卫生部制定的文书，应当符合《卫生行政执法文书规范》的相关要求。
（五）使用河北省卫生厅制定的文书（带“*”的文书），应当符合下列要求：1、责令（限期）改正通知书，是卫生行政机关发现管理相对人有违法情况，依法责令立即或者在一定期限内停止并改正违法行为的文书。
文书主要包括检查时间及存在问题、责令改正的法律依据、责令改正的时限要求等内容。
责令限期改正的期限一般不超过10日,因特殊情况确需- 1 -延长的，须经主管领导批准。
法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
凡是涉及责令改正事项和内容的，不再使用卫生监督意见书。
2、卫生行政执法事项审批表，是在作出证据先行登记保存、行政强制、行政处罚等行政决定前，由卫生行政机关负责人对拟作出的行政决定意见进行审查，并签署审批意见的文书。
也适用于因情况紧急需要当场实施行政强制措施，事后补办批准手续的情形。
审批表主要包括当事人、案由、申请审批事项、承办意见、审核意见及审批意见等内容。
行政处罚的审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。
申请证据先行登记保存、行政强制审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。
表中的“承办人”是指立案报告确定的具体办理该案件的行政执法人员；“审核人”包括承办机构科（处）室负责人、机构负责人、卫生行政机关相关科（处）室负责人、法制机构负责人。
除法制机构负责人以外，其他审核人可根据本级行政机关的职责分工确定，文书相关内容与表格可做适当调整；“批准人”是指卫生行政机关负责人或者授权的其他领导。
3、案件集体讨论笔录,是记录卫生行政机关负责人集体讨论重大、复杂案件会议内容的文书。
文书包括案件名称、会议时间、地点、主持人、参加人员、列席人员姓名，案情介绍、参加人员发表的意见和理由，- 2 -结论性意见、参加会议人员签名等内容。
4、行政处罚决定书（两种样式）：案情较为复杂的案件，应当使用《行政处罚决定书》（样式一）制作说理性文书。
文书构成要素主要包括：当事人基本情况，法定程序（立案、告知、查封扣押、听证、陈述申辩等）实施情况，查明的违法事实、相关证据及其证明内容，当事人违法条款和理由，处罚依据以及裁量以及处罚内容，罚款交纳和复议、诉讼权限告知等内容。
案情较为简单的案件，可以使用《行政处罚决定书》（样式二）制作填写式文书。
5、调取证据通知书，是卫生行政机关在案件调查、案件复查过程中，要求被调查人提供相关证据材料的书面通知。
文书主要包括调取证据原因、提供证据期限、证据名单等内容。
如果采用填写式文书，可以根据具体案件需要，在应当“提供证据名单”中，打“√”选项。
如果采用计算机编辑打印，可以直接列出需要提供的证据名单。
6、抽样取证通知书，是根据案件办理需要针对数量较多的同一种类的涉案物品，选择性的从中抽取一小部分，并按原物质形态固定起来作为证据使用的一种文书。
抽取的样品，作为物证使用的可以直接用于证明案件事实。
文书主要包括抽样取证原因、抽样取证物品清单等内容。
其中“抽样取证物品清单（附件）”，需要详细标明抽样取证物品的名称、数量、品级、规格、型号、形态等。
7、责令停产停业通告，是卫生行政机关对取得行政许可- 3 -的单位执行责令停产停业处罚的对外张贴的文书。
文书包括责令停产停业的原因、依据和执行停产停业的起止时间、举报电话等内容。
8、违法物品销毁记录，是卫生行政机关对违法物品销毁时记录销毁过程和有关情况的文书。
文书包括违法物品销毁依据、地点、时间、方式和物品清单等内容。
违法物品销毁方式包括掩埋、焚烧、碾轧、损毁等，在事先印好的相应方式下打“√”即可。
销毁的物品清单包括销毁物品名称、数量、规格、颜色、形态等。
销毁过程留有影像资料的，应当填写影像资料名称及其保存场所。
销毁过程结束后，有关人员对违法物品销毁记录审查后，分别由销毁物品执行人员、监督执行人员和被销毁物品单位代表签名。
9、案卷封面，是处罚案卷成卷后装订在最外面的一种文书。
卷宗封面，由全宗名称、卷宗题名、案件名称、办案单位、立卷人、归档日期、保管期限等内容组成。
全宗名称是指本级卫生行政机关。
卷宗题名是指卫生行政处罚案卷。
承办单位是指案件具体承办机构名称。
10、卷内文件目录，是排列在卷内文件之前记录卷内文件题名和其他特征并固定文件排列次序的表格。
卷内文件目录需填写的内容：- 4 -顺序号应当按照卷内文件排列先后并以阿拉伯数字的自然顺序号逐一填写。
文号是指文件制发机关的发文文号。
没有文号的可不填写。
责任者，是指形成该文件的单位或对该文件负有责任的署名者。
即某一文书是由哪个机构制发的，则填写上该机构的名称。
题名是指文件标题，一般应照实抄录。
没有标题或标题不能说明文件内容的文件，可自拟标题。
会议记录应概括出主要内容。
声像材料应按规定内容标出与纸质载体、不同声像载体之间的对应关系。
日期是指文件的形成时间。
页号是指该份文书在整个案卷中的起止页码。
卷内有文字的页面均应编号。
（六）《河北省卫生行政执法案件办理工作规范》涉及相关文书名称作如下调整：1、第十五条规定的《立案审批表》，改用《立案报告》。
2、第十六条规定的《行政违法案件移送函》，改用《案件移送书》。
3、第二十条规定的《现场检查笔录》，改为《现场笔录》。
4、第二十九条规定的《实施卫生行政强制措施现场笔录》和《卫生行政强制措施决定书》，改为《现场笔录》和《查封、扣押决定书》。
实施查封、扣押决定时制作的《现场笔录》，应当包括实施查封、扣押过程与结果、当事人陈述和申辩意见、见证- 5 -人意见等内容。
5、第三十一条规定的《卫生行政强制措施延期决定书》，改用《查封、扣押延期通知书》。
6、第三十二条规定的《先行登记保存证据决定书》，改用《证据先行登记保存决定书》。
7、第三十六条规定的《先行登记保存证据物品处理决定书》，改用《证据先行登记保存处理决定书》。
8、第四十六条规定的《案件处理内部审批表（通用）》，改用《卫生行政执法事项审批表》。
9、第五十一条规定的《行政处罚文书送达回证》，改用《送达回执》。
10、第六十条规定的《行政处罚强制执行事先催告书》，改用《催告书》。
二、卫生行政执法文书目录及样式1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认告知书4、检验结果告知书5、责令改正通知书*6、卫生监督意见书7、卫生行政执法事项审批表*8、卫生行政控制决定书9、解除卫生行政控制决定书- 6 -10、查封、扣押决定书11、查封、扣押处理决定书12、查封、扣押延期通知书13、物品清单14、公告15、封条16、案件受理记录17、案件移送书18、立案报告19、现场笔录20、询问笔录21、调取证据通知书*22、抽样取证通知书*23、证据先行登记保存决定书24、证据先行登记保存处理决定书25、案件调查终结报告26、合议笔录27、行政处罚事先告知书28、陈述和申辩笔录29、陈述和申辩复核意见书30、行政处罚听证通知书31、听证笔录32、听证意见书33、重大案件集体讨论记录*- 7 -34、行政处罚决定书（样式一）*35、行政处罚决定书（样式二）36、当场行政处罚决定书37、送达回执38、违法物品销毁记录*39、责令停产停业通告*40、催告书41、强制执行申请书42、结案报告43、续页44、卫生行政执法建议书45、案卷封面*46、卷内文件目录*注: “*”——是指河北省卫生厅制定的文书- 8 -卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定- 9 -- 10 - 卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间 年 月 日 时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位 进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合 ，详见检测报告（编号： ）。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的； 二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的； 四、已进行过复检的； 五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。
联系人： 联系电话：当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
卫 生 行 政 执 法 文 书河北省卫生厅制定责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第 号：本机关于 年 月 日对你（单位） 进行了检查，发现存在以下问题： 。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和 规定，现责令你（单位）对以上问题在 月 日 时前限期改正 。
