_临证指南医案_胃脘痛治法特点探讨

胃脘痛的辨证论治二、胃脘痛的辨证论治2.胃脘部疼痛常见的有脾胃虚寒，瘀血阻滞，胃阴不足.寒邪直中，寒滞不化，食滞不化，痰食阻滞，肝胃不和等几种情况。

(1)寒邪直中：多见于急性腹痛。

天气寒冷，又吃冷食，突然剛烈腹痛，拒按，手足冷，脉沉迟或弦紧等寒邪人中，饮食停滞者，温中攻下，用中成药“一把抓”，一次1袋。

或用大黄附子细辛汤加味：大黄3克，细辛3克，附子9克，干姜9克，川椒9克。

并配合灸中脘、神阙，针足三里、中脘、梁门，不效配刺十二井穴。

夏季饮食不当，内受寒湿，突然剧烈疼痛，呕吐泄泻，舌苔白。

脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。

温中化暑。

射雄丸，一次1包，或紫金锭，一次2块，研化服。

曲泽、委中放血，或十宣放血。

吃冷食或着凉后，突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛，腹泻或不泄泻，喜按，脉弦紧或沉迟。

脾胃虚寒者，温中散寒。

附子理中汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克；不泄泻，而有暖气或轻微呕吐者，丁蔻理中汤。

(2)脾胃虚寒：多见于慢性的胃脘疼痛。

这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛，秋冬天气变冷后发作较频繁，遇冷或吃冷食后疼痛发作，其中常见的有三种情况：①胃脘冷痛，痞满，手足冷，脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴，温中健脾，附桂理中汤：附子9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克；嗳气，胃脘满胀较重首，加丁香9克，砂仁9克，木香9克，陈皮9克；有烧心.泛酸等嘈杂证者，加吴萸9克，川椒9克。

②胃脘疼痛，饥饿时发作，少吃东西后好转，吃冷食后往往疼痛加重，肩背沉重，下肢偶有轻度浮肿或无浮肿，手心热而肢冷，舌苔白或薄黄，脉弦涩不调或右脉弦左脉沉，右尺大于左等脾胃虚寒，而木邪乘土者，健脾温中而抑木，黄芪建中汤加味：黄芪15克，白芍15克，桂枝9克，生姜3片，大枣7个。

当归9克。

若夜间疼痛经常发作者，加丹参15克，灵脂9克，蒲黄9克；兼胀满者，加檀香9克，砂仁9克；胃脘满胀，有轻微压痛，大便干者，加瓜蒌30克。

南丹县中医医院1科胃脘痛病（慢性胃炎）中医诊疗案2017年版一、定义：胃脘痛，又称为胃痛，是由于外感邪气、伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。

西医学的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃神经症、胃癌，以及部分肝、胆、胰疾病，见有胃脘部位疼痛者，可参考本病辨证论治。

二、诊断要点：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。

发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。

起病或急或缓，常有反复发作的病史。

上消化道X线钡餐透视、电子胃镜及病理组织学检查等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。

1、西医症状、体征：（1）主要症状：该病的症状无特异性，最常见的临床表现是上腹痛与饱胀，疼痛无明显节律性，通常进食后较重，空腹时较轻，兼有嗳气、反酸、恶心、早饱、上腹部不适或烧灼感较为常见。

部分患者可出现食欲不振、乏力、消瘦及头晕症状，慢性萎缩性胃炎患者可见舌炎、恶性贫血等症状。

（2）体征：体征多不明显，少数患者可出现上腹轻压痛，此外无特殊体征。

2、实验室相关检查：（1）钡餐造影对胃器质性病变的性质可作出初步判断。

（2）电子胃镜一般可以判断病变性质，胃黏膜活检对诊断有决定意义。

（3）胃液分析、胃电图等检查，也有助于诊断。

三、鉴别诊断：1、胃痞：与胃痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。

胃痛以痛为主，胃痞以满为患，且病及胸膈，不难区别。

2、真心痛：心居胸中，其痛常及心下，出现胃痛的表现，典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病情较急。

中老年人既往无胃痛病史，而突发胃脘部位疼痛者，当注意真心痛的发生。

胃病部位在胃脘，病势不急，多为隐痛胀痛等，常有反复发作病史。

X线、胃镜、心电图及生化检查有助鉴别。

3、胁痛：肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁，应与胁痛鉴别。

胃痛以胃脘部疼痛为主，伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。

胃脘痛的临床心得.云鹤胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。

总结起来，一是胃络阻滞，不通则痛，一是胃失所养，不荣则痛。

胃痛，又称胃脘痛。

本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。

古书中对胃脘痛的描述，多称之心中疼，心痛. 民间也有称心气痛。

病因病机:胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。

此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。

《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。

”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。

本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。

因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。

本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。

基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。

我觉得临床遇到的病人，因为多数病程较长，并屡经医治。

寒热虚实错杂者居多。

审明病因，了解病机，抓住重点。

逐个击破，是治疗的要点。

在治疗胃脘痛，不能面面俱到。

杂药妄投。

否则不能收到很好疗效。

临床症状:胃痛的部位在上腹部胃脘处，俗称心窝部。

其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。

可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。

其痛有呈持续性者，也有时作时止者。

其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。

本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状。

中医师承医案分享71胃脘痛胃脘痛为胃气郁滞，胃失和降，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病证。

其在脾胃肠病证中较为多见，发病率较高，中医药治疗效果颇佳。

根据脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验，治疗慢性胃病不能独用胃药，只有选用调理肝胆与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效。

因为水谷的受纳与运化，在于脾的升清、胃的降浊，而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。

经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。

运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证，即在治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物，其效果比单纯运用胃药明显得多。

因此病虽病位在胃，与胆相关，又与足之三阴肝、脾、肾关系密切。

正如清代医家黄元御所云：“甲木克戊土痛在心胸，乙木克己土痛在脐腹。

”临床上运用《伤寒论》“小柴胡汤”及《四圣心源》“柴胡桂枝鳖甲汤”自拟方“清胆和胃汤”化裁治疗胃脘痛，疗效显著。

清胆和胃法治疗胃脘痛吕某，女，35岁。

3月11日初诊。

主诉：胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。

初诊：3年前因生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适、烧心，无反酸，偶有疼痛，服雷尼替丁、硫糖铝及中药木香顺气丸、香砂养胃丸等无效。

后检查胃镜提示：胆汁反流性胃炎。

又服庆大霉素、熊去氧胆酸等似感减轻，但病情反复，近1个月病情加重.现症：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。

病人性情急躁，上腹部无压痛。

舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。

中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。

西医诊断：胆汁反流性胃炎。

治法：清胆和胃。

处方：小柴胡汤合左金丸加减。

柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。

3剂，水煎服。

医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。

二诊：3月14日。

病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。

舌红，苔白腻，脉弦。

处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。

中医师承医案分享63胃脘痛中医师承医案分享-63胃脘痛胃脘痛是一种常见的症状，经典中医理论认为胃脘是胃经的所在，与肝经有密切关系。

今天我将分享一位病人的病史以及中医师承的治疗方法，希望能给大家带来一些启发。

患者，女性，35岁，因胃脘痛而就诊。

病人主诉：自从最近几个月开始，经常感到胃脘部位有刺痛感，疼痛时间不定，有时持续数小时，有时短暂。

疼痛常伴随着反酸、嗳气以及上腹胀满感。

她尝试过一些西药缓解胃脘痛，但效果不佳，症状仍时有发作。

中医师根据患者的病史及望、闻、问、切四诊，判断该病人的病机属于肝胃失调，治疗原则为疏肝和胃、调和胃气。

治疗方案如下：一、中药调理胃气主方：柴胡疏肝散处方组成：柴胡、香附、白芍、白术、香砂六味、陈皮、草果、半夏。

服法：水煎，一日三次，每次10克。

二、饮食调养患者需要遵循以下饮食原则：1. 忌吃辛辣、油腻食物，如辣椒、麻辣烫等。

2. 饮食宜细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

3. 忌烟酒刺激，尽量避免熬夜，保证充足的睡眠。

4. 食物以易消化、营养丰富为主，如米粥、稀饭、蔬菜等。

三、调理情绪患者应保持良好的心态，避免过度情绪波动。

可以通过运动、听音乐、冥想等方式来缓解情绪压力。

治疗后随访及效果评估：患者在持续按时服用中药调理胃气并严格遵循饮食调养原则的情况下，症状在一个月内明显缓解。

随访的时候，患者表示胃脘痛症状明显减少，基本没有反酸和嗳气了，并且上腹胀满感也大大减轻。

患者心情愉悦，体质状况良好。

总结：通过中医师承的治疗方法对胃脘痛进行调理取得了良好的效果。

该案例中的治疗方法主要针对肝胃失调，通过中药调理胃气、饮食调养以及调理情绪，综合调节患者的身体状况，使其症状得到有效缓解。

本案例仅供学习交流之用，患者的病情需根据具体情况进行个体化的治疗方案制定。

对于胃脘痛等疾病，建议患者及时就医，寻求专业中医师的指导和帮助，以获得更全面和有效的治疗。

以上仅为一例临床治疗案例的分享，希望能够给广大读者在中医领域提供一些参考和启发。

《临证指南医案》胃脘痛治法特点探讨Discuss Treatment Feature of Gastric Pain Writed in TMR of Clinic Guidecines石磊Shi Lei周口市交通医院，河南周口466000Transportation Hospital of Zhoukou City，Zhoukou，Henan，China466000摘要：目的：探讨叶天士著《临证指南医案》胃脘痛治法特点。

方法：列举三个方面，一是首分胃阴虚/胃阳虚而治，达胃气和顺之效；二是治肝安胃，以肝郁犯胃，肝气犯胃，肝浊犯胃所致疼痛；三是久病入络，根据病因不同，分别治之。

对久瘀病深者，用虫类搜剔。

结果：叶氏治胃脘痛，机圆法活，辨证准确，用药精巧，效若桴鼓，为后人所推崇。

结论：叶氏治疗胃脘痛的学术思想多有独创，辨证论治，立法处方条理井然，实补东垣脾胃学说之未及，为后世树立了典范。

Abstract：Objective：To approach the iateria feature of gastric pain writed in TMR of Clinic Guidecines.Methods：First，the disease was divided into two patterns of syndrome，asthenia of gastroyin and weakness of stomach－yang，and treated it in different methods to regu-lating stomach and smooth qi；Second：To treat gastric gain caused by hepatic depression in dispersing the depressed liver－energy；Third：Determine the treatment based on differentiation of symptoms and signs，and pathogen usually intruding into collateral in protrac-ted disease，so the disease can be treated in drug for invigorating blood circulation and eliminating stasis.Results：Ye Tianshi’thera-peutic principle of epigastralgia is flexible，pattern identification is correct，medication is skilled，curative effect is obvious.Conclusion：Ye tianshi’approach of epigastralgia showed high originality and meet the shortcomings of Li Dongyuan’Spleen and stomach theory and set an example for future generation.关键词：《临证指南医案》；胃脘痛；治法；叶天士Key words：TMR of Clinic Guidecines；Gastric Pain；Treatment Methods；Ye Tianshi中图分类号CLC number：R256.33文献标识码Document code：A文章编号Article ID：1672－6839（2010）01－0167－02叶天士，清代著名中医学家，熟谙灵素，精于伤寒金匮，注重临床实践，治疗融经方时方于一炉，开温病学之先河，是中医温病学派重要代表人物之一。

1166　环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:中国中医科学院院科技创新工程(CI2021A00103)作者单位:100700　北京,中国中医科学院中医基础理论研究所[何雨轩(硕士研究生)];中国中医科学院研究生院(马晓北)作者简介:何雨轩(1999-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:温病学理论及其临床应用研究㊂E⁃mail:632839639@通信作者:马晓北(1970-),博士,研究员,博士生导师㊂研究方向:中医学理论体系及其临床应用研究㊂E⁃mail:mxbmsl@‘临证指南医案“辨治胃痛特点探微何雨轩　马晓北【摘要】　叶氏辨治胃痛,不寻常法,别出新意㊂‘临证指南医案㊃胃脘痛“篇载录医案丰富,充分体现了叶天士的胃痛临证心得㊂文章从治法及用药两方面进行探析,归纳总结出叶天士辨治胃痛之特点:治法上,从气机论治时,畅肺气以治胃,喜用杏仁㊁白蔻仁等;从阳虚论治时,重在通胃阳,以小半夏加茯苓汤通降胃阳以治胃,或合人参通补结合,或合附子通温结合;从营虚论治时,和营卫以治胃,以桂枝汤化裁㊂用药上巧用姜品,于营虚阳伤时,用煨姜;肝郁木乘或浊痰上逆时,用良姜;于阳虚痰饮时,用干姜;且妙用姜汁,为胃脘痛临床治疗提供新思路㊂【关键词】　临证指南医案;　胃脘痛;　辨治特点;　叶天士;　治法;　用药【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.018 2017年‘胃脘痛中医诊疗专家共识意见“中指出,胃痛之辨证可分为寒邪客胃㊁饮食伤胃㊁肝胃不和㊁脾胃湿热㊁寒热错杂㊁瘀血阻胃㊁胃阴亏虚㊁脾胃虚寒8种证型,治疗重在和胃止痛,并各列方药[1]㊂然于胃痛临证施治上,病机错综复杂,往往是多种证型并存,治疗时往往取效不易㊂‘临证指南医案“一书详尽记录了叶天士平素之医案,蕴含了其丰富的学术思想㊂其中 胃脘痛”篇载录医案44则,立方50次,丸汤并用㊂虽病机辨证上,亦不出其右,论治或从阳虚㊁或从肝郁㊁或从血瘀㊁或从痰浊㊁或从气滞㊁或从营虚㊁或从食积㊂但细读此篇,发现叶氏于立法选方上多有独妙,兹详述于下㊂1　治法上别立新法1.1　畅肺气以治胃肺居膈上,胃处膈下,生理结构上彼此邻近㊂肺主一身之气,布散全身水液;胃主通降,其受纳腐熟功能的正常有赖于肺气的宣降,功能上相互影响㊂生理结构和功能上的密切相关决定了病理上的相关性㊂经络上,肺与胃关系密切,‘灵枢㊃经脉“中即言 肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”㊂五行生克上,胃与肺属母子关系;肺脏功能正常,亦可制约肝木横逆犯土的发生㊂由此,畅肺气以治胃法,理论基础充实㊂而临床上,许多医家亦有从肺论治脾胃病,或提出宣肺㊁补肺㊁降肺等法[2],或于治疗胃痛时加入紫苏叶㊁白芷㊁杏仁㊁葛根等[3]㊂‘临证指南医案“中亦有多处从肺论治脾胃病的医案,彭君伟等[4]将其归纳为宣肺㊁降肺㊁润肺三法㊂故辨治胃脘痛,叶氏在清气受阻不通㊁气逆阻隔动咽㊁气逆填胸阻咽等时,常畅肺气以治胃痛㊂胃腑以通降为顺,气滞而痛者居多,气机流动如常则痛止㊂而肺居高位,主一身气化,胸肺之气一升,则胃肠滞气自降,气化流通,通则不痛,即‘临证指南医案“中言: 古人谓通则不痛,胸中部位最高,治在气分㊂”[5]380通观叶氏畅肺以治胃之法,最喜用的便是杏仁㊁白蔻仁等药,且宣降肺气之品常占据处方中一半的药味㊂如 胃脘痛”门江案 胃疼缓,气逆不降㊂鲜枇杷叶㊁杏仁㊁生香附㊁降香汁㊁厚朴㊁橘红㊁桔梗㊁白蔻”[5]385,方中半数的药,如鲜枇杷叶㊁杏仁㊁桔梗㊁白蔻此4味,皆是开降肺气之用㊂胃痛治肺,母子同治,胸肺之气宣降正常,胃气得降,痛症自缓㊂王案 气逆填胸阻咽,脘痹而痛㊂病由肝脏厥气乘胃入膈”[5]379,治以小半夏汤合金铃子散,参入 杏仁㊁瓜蒌皮㊁香豉㊁白蔻”之品,既可领他药上入胸膈,又可奏宣达肺窍之功㊂范案 食已脘痞痛胀,乃清气之阻”,叶氏治以 当理气以开旷胸中”,立方 杏仁㊁厚朴㊁老苏梗㊁广皮白㊁白蔻仁㊁枳壳汁㊁桔梗汁”[5]385,方中更达一半以上的药物有开旷胸中之效,即杏仁㊁老苏梗㊁白蔻仁㊁桔梗汁㊂综上可见,叶氏在畅肺气以治胃痛时,常以调治肺气之品为主,配以行气和胃药物进行立方,尤喜用杏仁㊁白蔻仁㊁桔梗等㊂1.2　通胃阳以治胃生理上,胃为腑属阳,传化物而不藏,实而不能满也㊂且脾胃居中,为气机升降之枢纽,人体所需之气血精津液均依赖于其转输㊂故脾气宜升,胃气宜降,以通为顺㊂再次,小肠 化物出焉”及大肠 变化出焉”功能的正常与胃腑之通畅密切相关㊂胃腑下承小肠,初步消化后的食物经小肠进一步分环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61167清泌浊,其浊者再传导于大肠,经由粪便排出体外㊂病理上,胃阳虚,一则阳虚失于温煦则胃痛;二则腐熟功能失司,饮食水谷积于中焦则胃痛;三则中焦气机呆滞,易郁而生火,郁而生痰,郁而生瘀,痛症丛生㊂可见,胃阳虚更易因有形实邪积滞,不通则痛㊂因此,辨治阳虚胃痛,固应温补胃阳,但更应顺应胃腑生理特性,重在通降㊂通法有狭义与广义之分,如胃肠腑实证常用的攻下法即属于狭义通法㊂但 通字需究气血阴阳”[5]379,广义的通法是指畅达脏腑气机,恢复气血运行㊂ 胃脘痛”篇,叶氏在通法的应用上,并不局限于通下攻里这一内涵,而是广泛运用于胃痛实证㊁虚证[6]㊂其中尤以通胃阳法最为突出,即如吴案 议通胃阳”[5]379,董案 仍参通补阳明之阳”[5]380,朱案 当通阳明”[5]383等㊂1.2.1　通降胃阳以治胃　对于通胃阳法之具体内涵,诸多学者各有发挥㊂有从狭义言者,认为叶氏通补胃阳实质上是补胃气㊁通胃阳,具体可分为补胃气通胃阳法和补胃阳通胃阳法,其基本方为变通大半夏汤[7];有从广义言者,多将通胃阳一法与调肝㊁健脾㊁补肾㊁化瘀㊁安和五脏等治法相结合进行论述[8]㊂结合通胃阳用药频次[9]和以上观点,精研‘临证指南医案㊃胃脘痛“一节,发现叶氏常守 胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆”[5]119, 通补为宜,守补则谬”[5]382之论,方以小半夏加茯苓汤进行化裁㊂此方出自‘金匮要略“,原书载为和胃止呕㊁引水下行之效㊂方中半夏㊁生姜兼具辛㊁温二性,辛温以行气,可引胃气下行;且通中寓补,气化为阳;加入茯苓通胃阳㊁降胃气,即为通胃阳之基础[5]136㊂临证时,常合温补通达之品,如中虚配人参,阳虚寒凝饮停佐附子㊂如此,则构成叶氏通胃阳法之全貌,即以通降胃气之半夏茯苓汤为基础方,随证加减,使之适用于阳虚及阳虚痰浊型胃痛㊂故从通胃阳法之理论来源及其选方上可见,通胃阳并非温补胃阳,而是以温通胃气为主,辅以补胃气㊁温胃阳㊂1.2.2　通补结合以治胃 中虚必用人参”[5]133㊂叶氏于半夏茯苓汤基础上,合人参取大半夏汤补虚安中之意,通补结合,治疗脾胃虚弱㊁肝木乘土所致之胃痛㊂如张(十九)郁伤脾胃阳虚案 壮年面色痿黄,脉濡小无力”,立方 人参㊁广皮㊁半夏㊁茯苓㊁苡仁㊁桑叶㊁丹皮㊁桔梗㊁山栀(姜汁炒)㊂水泛丸”[5]381;董案 产后三年,经水不转,胃痛”,叶氏辨为 病属厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横,法当辛酸两和厥阴体用,仍参通补阳明之阳”,予方 人参同煎,一钱,开口吴萸滚水泡洗十次,一钱,生白芍三钱,良姜七分,熟半夏醋炒焦,二钱,云茯苓切块,三钱”[5]380㊂以上两则验案,病机上皆属脾胃本虚,甚而肝木来犯,天士治以通胃阳,即 木乘土”门芮案所载 ‘内经“以攻病克制曰胜方,补虚益体须气味相生曰生方㊂今胃被肝乘,法当补胃,但胃属腑阳,凡六腑以通为补”[5]126,故方中均以半夏茯苓汤合上人参增强补益中焦之功,补中寓通,正如叶氏所谓 胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣”[5]129㊂1.2.3　通温结合以治胃　‘金匮要略“中言 病痰饮者,当以温药和之”,叶氏秉此治疗痰饮病之大法,化用经方小半夏加茯苓汤㊂用于阳虚寒甚兼痰浊阻滞所致之胃痛时,结合阳虚则痰饮易停,阴寒凝积愈盛,则胃阳愈微之特点,通温结合,尤常配伍附子,并化生姜为干姜,取四逆辈之意,增强其温阳散寒㊁通胃逐饮之力㊂如此,则胃气降达更速,通阳彻饮更效㊂如 胃脘痛”门吴(三七)案 述大便忽闭忽溏,患处漉漉有声”,治法上 议通胃阳,兼制木侮”,处方以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,加入附子㊁蒲黄[5]379;朱阳虚痰滞案, 痛固虚寒,吐痰泄气稍缓”,天士明言, 当通阳明,勿杂多歧”,治以半夏茯苓汤合上附子㊁干姜㊁人参,含附子理中汤之意[5]383㊂此外,更有阳微浊凝,功专温阳者,如张(四八)案,叶氏治以 炒黑川椒去目,一钱,炮黑川乌三钱,炮黑川附子三钱,炮淡干姜一钱半”,单用4味大辛大热之品,温中寓通,则其通阳逐饮之功倍增也[5]383㊂故临证时亦要灵活变通,随证治之㊂总之,叶氏以通胃阳法辨治胃痛时,取小半夏加茯苓汤化裁㊂主要方法有:脾胃两虚㊁甚则土虚木乘者,通补结合,佐人参;阳虚甚而痰浊阻滞者,通温结合,配附子㊂1.3　和营卫以治胃胃本多气多血之腑,化生气血灌溉全身百骸, 食气入胃,散精于肝,淫气于筋㊂食气入胃,浊气归心,淫精于脉”,胃络得以滋养,荣则不痛㊂倘气血生成不足,营络失于濡润,营卫不调,一则不荣则痛,二则卫外不能,客邪来袭,病自生矣㊂其次,和营卫即是补中焦㊁健中气㊂其一, 人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,营卫之源在胃㊂叶氏亦言 当建立中气,以维营卫”[5]37㊂其二,和营卫可微益气血,一则胃腑营络充盈,功能正常;二则阳气充盛,胃气得行㊂故从营卫施治亦是可行㊂‘临证指南医案㊃胃脘痛“一门中,叶氏则有 然初病气伤,久泄不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也”[5]382的论述,可见营卫虚㊁络虚亦可胃痛[10]㊂故叶氏本络虚立法,调和营卫以治胃,即书中言 营虚胃痛,进以辛甘”[5]382㊁ 形寒脘痛,得食甚,手按少缓㊂非有余客邪病,拟进和营卫法”[5]383㊂营卫本一气,营血得充,卫阳外护,他邪难犯;营卫调和,胃络有荣,胃痛可止㊂遣方用药上,叶氏采辛甘温法,宗仲景桂枝汤,去酸敛滋柔之白芍,易生姜以煨姜,佐以茯苓通胃阳[5]136,灵活加减,用于营血虚损所致之胃痛㊂胃阳兼虚者,用当归合当归桂枝汤,温经和营,如顾(五一)营络胃阳兼虚案中 当归一钱半,甜桂枝一钱,茯苓三钱,炙草五分,煨姜一钱半,南枣肉二钱”[5]382;若兼瘀血,加以桃仁,如盛(三六)案 又阳微胃痛㊂当归㊁桂枝木㊁桃仁㊁炙甘草㊁煨姜㊁南枣”[5]384;劳力气泄阳伤,又心脾营血暗损者,用人参合四君子汤,脾胃同调,益气养血,如费(二九)案 人参㊁桂枝㊁茯苓㊁炙草㊁煨姜㊁南枣”[5]382;某案 当培中土,而理营辅之㊂异功加归㊁芍,用南枣肉汤泛丸”[5]382⁃383㊂形寒脘痛,阳微不司外卫者,用附子合桂枝附子汤,急护其阳,即张案 阳微不司外卫,脉络牵掣不和,胃痛,夏秋不发,阴内阳外也,当冬寒骤加[5]382㊂宜急护1168　环球中医药2023年6月第16卷第6期　Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6其阳,用桂枝附子汤”㊂阳虽微,然本营络有虚,仍治从桂枝汤,阴乃阳之本也;重在表阳,而非胃阳,故加附子壮在表之元阳,即王子接[11]所言: 仲景以桂枝汤轻扬力薄,必籍附子刚烈之性直走内外,急急温经复阳,使汗不外泄,正以救液也㊂”以上可见,辨治营络虚损㊁以及营虚并见胃阳微伤或阳微不司外卫所致胃痛时,以辛甘温之桂枝汤外和营卫㊁内调阴阳,或合人参,或合当归,或合附子㊂叶氏此举,不以补血剂滋腻填塞,而重在气血舒畅,营卫调和,虽病在血络,却治在气血两端㊂2　用药上巧用姜品2.1　生姜少用,煨姜㊁良姜㊁干姜多用叶氏用姜颇为精当㊂纵观 胃脘痛”一节,生姜罕用,而煨姜㊁良姜㊁干姜常用㊂大抵此三者辛温通达之性味更厚,入胃温胃之力更强㊂于营虚或并阳伤时,多用煨姜,上已叙及,兹不赘述㊂于肝郁木乘或见浊痰上逆㊁呕吐时,多用良姜,合吴茱萸取吴茱萸汤温中降逆㊁散寒止呕之功,如施(六二)阳虚阴浊凝阻案 胃痛,浊痰上逆㊂代赭石㊁炒半夏㊁淡吴萸㊁淡干姜㊁茯苓㊁广皮㊁荜拨㊁生益智仁”[5]383,天士以半夏茯苓汤合吴茱萸汤,又配代赭石㊁荜茇下气降逆,广皮㊁益智仁温运脾气;吴(三七)案 淡吴萸㊁良姜㊁半夏㊁延胡㊁炮川乌㊁茯苓㊁蒲黄”[5]379,合吴茱萸汤兼制木侮,蒲黄入络活血㊂于阳虚痰饮,多用干姜,如高(五十)案 素多郁怒,阳气窒痹,浊饮凝冱,汤饮下咽,吐出酸水,胃脘痛痹,已经三载,渐延噎膈”,此案痰凝浊阻故致胃痛,叶氏 先与通阳彻饮,俾阳气得宣,庶可向安”,一诊立方 半夏㊁枳实皮㊁桂枝木㊁茯苓㊁淡干姜”,以干姜易生姜;二诊浊饮仍阻,阳仍不宣,于一诊处方中更加良姜温胃气㊁通胃阳[5]383⁃384㊂2.2　妙用姜汁叶氏喜用鲜品,‘临证指南医案“中使用鲜药共计718次,其中姜汁使用最频,达185次[12]㊂ 胃脘痛”门中,姜汁㊁韭白汁㊁桔梗汁㊁枳壳汁等绞汁入药的做法,亦尤为突出㊂相较成姜,姜汁属鲜品,味淡薄,辛通之力更胜,由此可看出叶氏 通胃阳”手法之巧妙㊂且姜取汁,不仅可保留其温胃止呕㊁行气消痞㊁散寒止痛之效,亦可避免姜类成品药物的温热燥烈之性,此亦可窥见天士养胃阴之妙法㊂此外,姜汁或去用存性,如 山栀(姜汁炒)”使山栀寒凉之性大减,防其冰伏邪气[5]381;或和丸,如 老姜汁法丸”[5]383;或调服生用,如姚案 生姜汁四分,调入”[5]381,叶氏云 姜汁生用,能通胸中痰沫,兼以通神明,去秽恶也”[5]381㊂而桔梗汁㊁枳壳汁㊁韭白汁等用法与姜汁有异曲同工之妙㊂用汁,可防燥烈伤阴之弊;用鲜品,则其辛香理气㊁宣透开窍㊁通达清阳之力更优㊂3　结语叶氏治法巧妙,药少效精㊂于清气受阻胃痛时畅肺气,喜用杏仁㊁白蔻仁㊁桔梗等;于阳虚或并痰浊胃痛时通胃阳,以半夏茯苓汤加减;于营虚胃痛时和营卫,以桂枝汤化裁㊂此外,在姜品的运用上,生姜少用,而煨姜㊁良姜㊁干姜常用;妙用姜汁㊂‘临证指南医案“中这些方法都值得临床医者学习和运用㊂参考文献[1]　张声生,周强.胃脘痛中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(13):1166⁃1170.[2]　马青,单兆伟,王晓华.单兆伟教授从肺论治脾胃病[J].吉林中医药,2016,36(6):557⁃559.[3]　代夏欢,张怡,解秀翠,等.解表宣肺法在脾胃系病证中的运用[J].时珍国医国药,2013,24(11):2752⁃2753. 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中医药通报2020年10月第19卷第5期TCMJ ，Vol.19，No.5，Oct 2020《临证指南医案》胃脘痛辨治探析●林志远章清华▲摘要《临证指南医案》充分反映了叶天士辨治胃脘痛之经验。

辨证当首辨虚实，再辨寒热、辨气血、辨燥湿、辨病邪，再根据证型立法选方。

通过对本书的研读，笔者对叶氏治疗胃脘痛之经验进行归纳总结，并举例分析典型医案，以求充分展示叶氏之学术思想。

关键词叶天士；临证指南医案；胃脘痛叶天士名桂，号香岩，是清代著名医家，为温病四大家之一。

叶氏勤求古训，博采众方，在治疗内科杂病方面尤其是脾胃病方面卓有建树。

笔者通过对《临证指南医案》（以下简称《指南》）进行研习后，将其辨治胃脘痛的学术思想归纳总结如下。

1辨证要点1.1辨虚实胃脘痛或为不通而痛，或为不荣而痛，当首辨虚实。

“饱食痛甚”为实；“得食痛缓”为虚。

“若素虚之体，时就烦劳，水谷之精微不足以供其消磨，而营气日虚，脉络枯涩，求助于食者，甘温填补等法，所宜频进也。

若有形之滞堵塞其中，容纳早已无权，得助而为实实，攻之逐之等剂，又不可缓也。

”证属实者，多因不通而痛，实邪阻滞，气血运行不畅，故发为胃脘痛，临床多表现为痛剧，固定不移，拒按，脉盛，治宜攻逐之法，或散寒，或逐痰，或去瘀，邪去正自安而胃脘痛止；证属虚者多因不荣而痛，多为气血阴阳虚损，胃脘失于濡养而痛，临床多表现为痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚，治宜甘温补益或甘凉濡润。

然虚实之间又可相互转化，由实转虚或因虚致实，临床常见虚实夹杂之证，仍需鉴别。

1.2辨寒热“寒温两法，从乎喜暖喜凉”，即胃脘痛遇寒痛甚，得温痛减为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛减为热证。

除寒温喜恶外，亦可通过兼证来辨别寒热之证。

如胃热炽盛者可见消谷善饥、口臭、牙龈肿痛、齿衄等症；寒滞胃肠者可见口淡不渴或口泛清水、恶寒肢冷等症；若为阳虚有寒者则多可兼见喜温喜按、面色清冷、水谷不化、呕吐痰涎清水等。

观叶氏医案，以寒证多见，临床亦是如此，乃因寒主痛、主收引之故。

胃脘痛的临证治疗经验胃脘痛是临床上常见而难治的病证。

前贤均以行气下泄为治疗大法。

《医学真传•心腹痛》曰：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若既以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。

调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使用权通，寒者温之使通，无非通之之法也。

若必以下泄为通，则妄矣。

”笔者治胃脘痛，多以通降和胃为主临证用药，配伍灵活，收效颇佳。

现总结如下，以供同道参考。

1 柴胡郁金配玄胡川芎调气和血柴胡能条达肝气而疏肝解郁，郁金能疏肝行气以解郁，并能活血祛瘀以上痛。

玄胡既能活血又能行气，以治胃脘当心痛见长。

川芎既能活血又能行气开郁而止痛，为血中之气药。

实具通达气血之功效。

四药配伍共奏疏肝解郁，和血上痛，用治胃脘痛以气郁血滞证。

2 丹参泽兰配佛手檀香活血行气丹参能行血脉，功擅活血祛瘀，对血热瘀滞者较为相宜。

泽兰辛散温通，不寒不燥，性较温和，行而不峻，能行肝气经脉，具有祛瘀散结而不伤正气的特点。

佛手气清香而烈，性温和而不峻，既能疏肝理脾胃气滞，又可疏肝解郁，行气止痛，檀香性温祛寒，辛散行气，芳香醒脾，共奏活血化瘀，行气止痛，宽胸利膈。

用治胃痛之血瘀络阻证。

3 法夏陈皮配赭石旋复花和胃降逆半夏既能燥湿以化痰，又能降逆以和胃，陈皮芳香性温，能行能降，具有理气运脾，调中快膈之功。

赫石《医学衷中参西录》谓：“能生血兼能凉血，其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。

”旋复花消痰行水，降逆止呕，共奏温胃降逆，散寒止痛，燥湿消痞。

用治寒邪伤胃证。

王女，32岁，胃脘痛已3天。

症见疼痛暴作，畏寒喜暖，得温则减，恶心呕吐，口渴喜热饮，苔白脉弦紧。

证属寒邪伤胃。

药用法夏、赫石各20g，陈皮、旋复花、苏梗、高良姜各15g，干姜、吴茱萸各10g，甘草5g。

服2剂后疼痛缓解，呕吐已止，饮食渐进，加竹茹、生姜各10g，再服2剂调理而愈。

4 葛根天花粉配枳实木香清胃散结葛根能升发清阳，鼓午脾胃清阳之气上行，又能生津止渴。