出院主要诊断的选择原则与实例评析

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

出院主要诊断的选择原则与实例评析汇报人：日期:contents•出院主要诊断的选择原则•确定出院主要诊断的步骤目录•出院主要诊断选择实例评析•出院主要诊断选择常见错误分析•出院主要诊断选择的改进建议出院主要诊断的选择原则出院主要诊断的选择直接影响到医疗资源的分配、患者后续治疗和健康管理，因此准确选择出院主要诊断是医疗管理的重要环节。

定义与重要性重要性定义0102选择原则一：反映病因选择原则二：病因+病理生理过程选择原则：在选择出院主要诊断时，应同时考虑病因和病理生理过程，以便更全面地反映患者的病情。

有些疾病可能没有明确的病因，或者病因和病理生理过程不够明确，但有明显的临床表现，如发热、疼痛等。

选择原则：在选择出院主要诊断时，应综合考虑病因、病理生理过程和临床表现，以便准确地反映患者的病情和医疗需求。

选择原则三：病因+病理生理+临床表现确定出院主要诊断的步骤评估病情严重程度在确定主要诊断前，需排除其他潜在的疾病或并发症，避免漏诊或误诊。

排除其他潜在疾病考虑既往病史步骤一：对每个诊断进行评估考虑患者的症状和体征参考临床路径指南选择危及生命的诊断步骤二：根据患者状况确定主要诊断与治疗计划相关联考虑预后评估步骤三：根据治疗计划确定主要诊断出院主要诊断选择实例评析实例一：冠心病合并糖尿病总结词新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，在选择出院主要诊断时，医生应关注患者的病情严重程度、治疗方法和预后。

详细描述新生儿黄疸是由于胆红素代谢异常引起的一种疾病，通常表现为皮肤、巩膜和黏膜的黄染。

病情严重程度不同，治疗方法也不同。

在选择出院主要诊断时，医生需要考虑患者的病情严重程度、治疗方法和预后。

例如，如果新生儿黄疸病情较轻，通过简单的光照治疗即可缓解症状，那么新生儿黄疸可能更适合作为出院主要诊断。

但如果病情较重，需要采取换血等更为复杂的治療方法，那么病情严重程度可能更适合作为出院主要诊断。

实例二：新生儿黄疸实例三：慢性阻塞性肺疾病急性加重期出院主要诊断选择常见错误分析总结词详细描述错误一：过于笼统的诊断总结词详细描述错误二：不准确的诊断错误三：遗漏重要诊断总结词遗漏重要诊断可能导致患者接受不完整的治疗，甚至可能加重病情。

一文读懂“主要诊断”选择原则，从此病案首页填写不用愁新的病案首页实施之后，青医生针对编码员突出的编码问题做了一次小调查。

发现比较突出的问题体现在：1. 主要诊断的选择，2. 疑难疾病的编码。

前段时间，青医生有幸获得中国医院协会病案委员会相关专家的指导意见，就来借花献佛，先与大家一起分享主要诊断的的选择。

主要诊断选择原则1、诊断的定义诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称的要求：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

2、主要诊断的定义主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

让我们再次牢记主要诊断一般应该是（主次顺序）：（1）对患者健康危害最大（2）消耗医疗资源最多（3）住院时间最长的3、主要诊断的一般选择原则及举例说明01病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

举例1：患者因脓毒性休克入院，入院经过相关检验、检查发现为肺炎克雷伯菌败血症所致。

解析：经过分析发现，本次患者入院的病因诊断是肺炎克雷伯菌败血症，脓毒性休克是其临床表现。

同时，临床检查确诊了两者之间的关系，所以，肺炎克雷伯菌败血症应当作为患者本次入院的主要诊断。

举例2：患者患有高血压动脉硬化性心脏病，同时本次入院时伴有心律不齐。

解析：经过分析，心律不齐是高血压动脉硬化性心脏病的临床表现，所以选择高血压动脉硬化性心脏病作为主要诊断。

（备注：高血压动脉硬化性心脏病为新版的合并编码诊断，不管入院是何种诊断，该病例出院主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病，基本要求是有高血压、有动脉硬化的证据）2以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

举例1：患者患有急性鼻窦炎和老年性白内障，本次入院只针对急性鼻窦炎采取了治疗。

解析：由于未针对老年性白内障进行治疗，故主要诊断应当选择急性鼻窦炎。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。