审前社会调查评估表

社会评价测评表时间： 被调查人姓名：尊敬的社会监督员:您好！为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，准确、客观地了解医院的医疗服务质量，请您在百忙之中协助完成这次调查。

对每个题目中您满意的答案，在相应的序号上打“√”即可。

一、请问您或周围群众反映，对医院总体医疗服务是否满意？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意1、请问您或周围群众在入院时，护士是否给您以口头的形式介绍了医院就医路径？A、介绍，很详细，满意B、介绍，详细，基本满意C、介绍，不详细，一般D、没介绍，不满意2、请问医生给您诊断后，是否主动告知了治疗方案、预期结果及预计费用等信息，并征求过您的意见吗？A、征求了意见，满意B、征求了意见，基本满意C、征求了意见，一般D、没征求意见，不满意3、当您去医技科室做检查时，出具的报告是否及时？A、及时，满意B、及时，基本满意C、及时，一般D、不及时，不满意4、当您去医技科室做检查时，出具的报告是否准确？A、准确，满意B、准确，基本满意C、准确，一般D、不准确，不满意5、当您住院时，医护人员是否随叫随到？A、是，满意B、是，基本满意C、是，一般D、不是，不满意6、当您住院期间需要做手术时，您的主管医师是否告知你手术目的？A、告知，满意B、告知，基本满意C、告知，一般D、没有告知，不满意7、当您住院期间需要做手术时，您的主管医师是否告知你手术风险？A、告知，满意B、告知，基本满意C、告知，一般D、没有告知，不满意8、当您住院期间需要做手术时，您的主管医师是否告知你手术预计费用？A、告知，满意B、告知，基本满意C、告知，一般D、没有告知，不满意9、当您住院期间需要做手术时，麻醉医师是否来看过您，并做了谈话情况？A、看过并谈了话，满意B、看过并谈了话，基本满意C、看过并谈了话，一般D、没有看过也没有谈话，不满意10、当您在住院时，主管医生是否每天查房？A、是，每天一次B、是，每天查房二次C、是，隔天查房一次D、没来查房11、您在住院期间服药时，医护人员是否告知您注意事项？A、告知，满意B、告知，基本满意C、告知，一般D、没有告知，不满意12、您在住院期间的饮食服务满意吗？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意13、请问您在住院期间能否收到每天收费的明细清单，或有关费用的查询？A、收到，满意B、收到，基本满意C、收到，一般D、没有收到，不满意14、请问您在住院期间，医护人员是否为您保护了隐私？A、保护了，满意B、保护了，基本满意C、保护了，一般D、没有保护，不满意15、请问您在转院或出院时，医生是否向您提供了病情摘要及出院须知？A、提供了，告知了出院须知，满意B、提供了，告知了出院须知，基本满意C、提供了，告知了出院须知，一般D、没有提供，也没有告知出院须知，不满意16、当您住院时，病区卫生是否干净？A、干净，满意B、干净，基本满意C、干净，一般D、不干净，不满意17、您对病房床铺与被褥清洁程度满意吗？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意18、在您遇到问题时，您知道医院的投诉渠道吗？A、清楚B、基本清楚C、模糊D、不清楚19、你在住院期间，护理质量是否满意？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意20、您对我院在当前开展的“医院评审”活动中，服务方面改善情况是否满意吗？A、满意B、基本满意C、一般D、不满意二、您对医院今年变化感受最大的是：三、医院医疗服务仍需改进的地方是：。

社区矫正
审前社会调查表
调查对象姓名
调查单位
填表日期
填表说明
一、家庭背景栏填写：调查对象家庭成员及与调查对象相处情况、家庭经济状况（住房条件、经济债务、家庭负担等）、未成年对象情况（对家人的态度、父母是否离异、父母监护情况)。

二、个性特点栏填写：调查对象的生理情况（健康状况、影响健康的突出问题）、性格类型(内向型、外向型、独立型、顺从型）、心理特征、爱好特长等.
三、犯罪前表现栏填写：调查对象工作或学习表现(单位、学校里的一贯表现）、业余生活情况、邻里关系（与邻里是否和睦）、社会交往（交友范围、经常出入的活动场所）、违纪违法情况（是否受到治安处罚、学校记过处分或党纪处分等)等。

四、悔罪表现栏填写：调查对象对犯罪行为的认识、悔过态度；附加刑及附带民事赔偿履行情况和履行能力等。

五、社会反响栏填写：被害人或其亲属的态度、社会公众的态度,调查对象所在村（居、社区)群众或单位职工对调查对象的评价,对调查对象实行社区矫正的意见。

六、监管条件栏填写：调查对象家庭成员的态度（对调查对象犯罪危害性的认识、配合政法部门工作的态度、是否有具体的帮教措施、调查对象能否服从家庭管教等）、经济生活状况及环境是否有利于实施社区矫正、村（居、社区)或学校(单位）等组织对调查对象实行社区矫正的意见及帮教能力等。

七、辖区公安派出所意见栏填写：调查对象实行社区矫正是否具备监管条件等.
八、司法所意见栏填写：对调查情况签署意见.
九、县级司法行政机关意见栏填写:对司法所调查情况签署意见.。

审前社会调查表
调查人员姓名：职务：
职务：
被调查人姓名：性别：
出生年月：民族：
身份证号码：案由：
家庭住址：联系电话：
家庭成员（与被调查人的关系、年龄、文化程度、政治面貌、职业等）：
被调查人个性特点（生理情况、心智特征、性格、社会交往、爱好特长等）：
被调查人家庭的基本经济情况（住房、债务、负担等）：
被调查人家庭成员意见（对被告人犯罪危害性的认识，配合政法部门工作的态度，是否有具体的帮教措施，被调查人是否服从家庭监督人的管教，家庭成员是否愿意签订承担监管责任的书面保证书等）：
被调查人家庭成员（签名）：
年月日
被调查人所在社区（村）委员会意见（被调查人一贯表现、生活环境是否有利于开展社区矫正、社区（村）对被调查人观护帮教的态度和建议）：
社区（村）委会负责人（签名）：
社区（村）委会盖章：
年月日
被调查人所在单位、学校意见（被调查人在单位、学校的一贯表现，单位、学校对被调查人观护帮教的态度和建议）：
单位、学校负责人（签名）：
单位、学校盖章：
年月日
乡镇（街道）社区矫正领导小组办公室评估意见（根据被调查人的家庭背景、个性情况、犯罪的外部原因、犯罪前后表现、帮教条件等方面）：
乡镇（街道）司法所负责人（签名）：
乡镇（街道）司法所盖章：
年月日
受害人意见：
受害人（签名）：
年月日。

审前调查个人评估笔录范文调查日期：[具体日期]调查地点：[详细地点]被调查人：[姓名]调查人：[调查人姓名]调：不错不错，那你在单位主要负责啥工作呀？被：我啊，就是处理些文件，安排安排会议啥的，都是些琐碎事儿，但也得做得井井有条不是。

调：那你这工作还挺考验耐心的呢。

那你平时在生活里有啥爱好呀？被：我就喜欢打打羽毛球，每周末都得去球馆挥两拍子，出出汗，感觉特爽。

而且球友们都特有趣，打完球一起吃个饭，吹吹牛，可放松了。

调：哈哈，这爱好挺健康的。

那你家庭情况咋样？跟家人相处得好吗？被：我家里人都特好。

我爸妈都挺开明的，我老婆也特别支持我工作，孩子也听话，家庭氛围那是相当和谐。

调：听起来就很幸福呢。

那你觉得你自己性格上有啥特点啊？是比较外向还是内向点？被：我觉得我还挺外向的。

跟谁都能聊两句，不太会冷场。

而且我这人比较乐观，遇到事儿也不咋爱钻牛角尖，想着办法解决就完事儿了。

被：我就觉着吧，大家相处得真诚点最好。

我最讨厌那种背后捅刀子、两面三刀的人。

要是跟我交往的人有啥问题，我希望能当面说清楚，别在背后搞小动作。

调：这想法很正呢。

那在经济方面呢，你觉得自己的收支情况咋样？被：我收入虽然不算高，但也够花了。

每个月还能存点小钱。

我也没啥大手大脚的习惯，就是正常过日子，偶尔出去旅游啥的才会多花点。

调：那你有没有什么债务呀？像贷款之类的。

被：有个房贷，不过每个月还款压力不大，都在我的承受范围内。

调：嗯，了解了。

那如果在工作或者生活中遇到压力，你一般是怎么应对的呢？被：我就先分析分析这压力是咋来的，要是自己能解决就制定个计划去解决。

要是解决不了，我就找朋友或者家人商量商量，听听他们的意见，有时候别人一句话就能点醒我呢。

调：这是个很聪明的做法。

那你有没有参加过什么社区活动或者志愿者活动呀？被：参加过几次社区组织的环保活动，捡捡垃圾，宣传宣传环保知识啥的。

我觉得这种活动挺有意义的，能为社区做点贡献，自己心里也挺高兴的。

调：很棒啊。

社区矫正审前社会调查表范文尊敬的[调查单位]：你们好！我叫[姓名]，和被调查者[被调查者姓名]在同一个社区生活了好些年了，对他的情况还算比较了解，下面就跟你们唠唠他的情况。

一、个人基本情况。

[被调查者姓名]是个[年龄]岁的[性别]同志，就住在咱们社区的[具体住址]。

他文化程度是[学历]，在咱这儿也算是个有文化的人。

之前他的工作是在[工作单位名称]上班，干的是[工作岗位及大致内容]，工作上也还算是勤勤恳恳的，跟同事相处得也还不错，偶尔还会给同事带点自己做的小点心啥的，大家都挺喜欢他的。

二、家庭关系。

他家的家庭关系挺和睦的。

他的父母都是那种特别朴实善良的人，在社区里口碑也很好。

他爸以前在[父亲工作单位]工作，现在退休了，每天就种种花、下下棋。

他妈是个家庭主妇，把家里打理得井井有条。

他跟父母的关系可亲密了，每次回家都能看到他陪着父母在小区里散步聊天。

他自己呢，已经成家了，他老婆在[妻子工作单位]工作，是个温柔贤惠的女人。

他们还有一个可爱的[孩子性别]孩子，正在上[孩子就读学校年级]。

一家人经常在周末的时候一起出去游玩，在小区里也是模范家庭呢。

我就经常看到他老婆孩子在小区门口等他下班，那画面可温馨了。

三、社区表现。

在咱们社区里，[被调查者姓名]可是个热心肠。

社区有什么活动，他总是积极参加。

上次社区组织大扫除，他一个人就把小区门口那一片的卫生搞得干干净净，还主动帮那些老人提东西、搬东西啥的。

邻居们有什么困难找他帮忙，他也从不推脱。

比如说，对门的李大爷家灯泡坏了，他知道后马上就带着工具去给换好了；还有楼下的张大妈，腿脚不方便，他经常帮忙去买个菜啥的。

而且他这个人很守规矩，从来没听说过他在社区里干过什么违反规定或者道德不好的事情。

社区里的小孩都挺喜欢他的，因为他总是给孩子们讲一些有趣的故事，就像个孩子王一样。

四、犯罪情况及原因分析。

不过呢，人都有犯错的时候。

这次他犯的这个事吧，我也听说了。

据我了解，主要是他当时[简要描述犯罪行为发生的情况，比如一时鬼迷心窍或者被人误导之类的原因]。

人才培养模式改革与开放教育试点（本科）四川电大社会调查（实践）评定书汉语言文学专业2009 年级语文（县电大）教学班广安(武胜) 市州电大学校安全现状调查实践报告调查对象：赛小1500名学生调查方法：抽样问卷，社会调查调查人：谭成近几年来，随着我国改革开放的不断深入，我国经济蒸蒸日上，城市建设日新月异，人民的生活水平明显提高。

伴随着我国经济的快速发展，社会弊端也日益显露出来，特别是近几年来，各中小学校频频出现的安全事故，不得不给站在教育第一战线上的我们再次敲响了警钟。

重视学校对学生的安全教育的呼声越来越强烈。

加强学校的安全教育已经到了刻不容缓的地步，势在必行。

一：现今学校安全的现状分析近年来，中小学、幼儿园内，食物中毒、火灾、房屋倒塌、人员伤亡事故的时有发生，严重影响了师生健康成长，影响了学校（园）的发展和社会安定。

特别是作为农村学校，学校安全问题己成为当前学校工作的重中之重，全社会共同关心的热点话题。

农村学校地处多为山区，学校分散，校园设施与卫生条件较差，危房比例较高，学生防范意识较弱，校园安全存在诸多隐患。

据统计，我国平均每天就有一个教学班人数的中小学生发生意外伤亡。

事件发生后，又不知曾使好多人成为惊弓之鸟，安全事故的频频发生，令我们的学生家长处于惊恐之中。

虽然如此，但还有人常常自我安慰：“这仅仅是一个意外”。

试问，这真的仅仅是一个意外吗？对于安全，我们每个人，都不能有任何的侥幸心理。

事故多发，不仅暴露出师生安全意识淡薄，自我保护能力差，更暴露出学校（园）在安全检查与管理上的诸多问题。

除此之外，北京师范大学教育学院教授刘艳红在对天津、山东、福建、四川、宁夏、山西、甘肃等8省、市的若干所幼儿园、中小学校安全问卷调查中发现：幼儿园：同伴咬伤打伤是最大伤害在对幼儿园教师和园长的调查中，他们认为幼儿园最易发生的安全事故前5位依次是同伴咬伤打伤、跌落摔伤和跌伤、烫伤烧伤、运动器械致伤、尖锐物品戳伤。

其他还包括食物中毒、药品中毒、拥挤致伤、溺水、触电、交通事故等。

（企业、职业经理人）社会调查评价表
一、企业内部管理与企业文化、企业发展潜力内部调查
请根据每个考核项与评分等级的一致程度进行判断和评价，在您认为最为恰当的数字处打“√"。

各选项的数字表明该企业在该项指标上的表现和成绩：
“１：较差，２：差,３：一般，４：较好／高，５:好／高／优秀”
二、职业经理人社会评价
以下内容为针对该企业以下几位职业经理人的社会调查,根据您对其整体了解情况，进行判断和评价，在您认为最为恰当的数字处打“√"。

1、社会调查与社会评价的某些指标所占权重情况参考职业经理人综合评价、企业受尊重度以及职业经理人宜居评价表；
2、社会评价的抽样调查可以采取问卷调查、电话调查、网络投票等多种形式。

此表复印有效。

对您的大力支持,表示衷心感谢!!。

审前社会调查评估报告被告人（罪犯）姓名：陈某某调查单位：XX县司法局XX司法所填表日期：2014年12月30日XX县司法局制调姓名李XX 单位及职务XX司法所所长查姓名龙XX 单位及职务XX司法所工作员姓名单位及职务被告（罪犯）人姓名陈某某性别男民族汉出生年月1962.1.17曾用名（别名）籍贯贵州xx 职业无身份证号码 xxxxxxxxxxxxx 案由盗窃家庭住址贵州省xx县上塘镇乌梅河村五组联系电话xxxxxxx 经常居住地江苏省宜兴市官林镇联系电话家庭情况（主要直系亲属）姓名与被告人（罪犯）关系年龄职业联系电话住址xxx 妻子49 无业xxxxxxxxxx 暂住xx镇牛场街物资局附近xxx 女儿10 学生无暂住xx镇牛场街物资局附近xxx 女儿 6 学生无暂住xx镇牛场街物资局附近xxx 父亲80 农民无xx镇乌梅河村五组个人情况罪犯陈某某，男，汉族，1962年01月17日生，贵州xx人，家住xx县上塘镇乌梅河村五组，案发前在江浙一带务工。

其因涉嫌盗窃于2014年11月7日被xx市公安局刑事拘留，2014年12月4日被xx市公安局取保候审。

罪犯陈某某性格外向，为人和善，与家庭和邻里相处融洽，但其有犯罪前科，八几年时因伙同他人打架斗殴在监狱服刑了9年。

家庭状况家庭现有人口4人，父亲陈xx，1934年9月19日生，现年80岁，在乌梅河老家独自生活；妻子吕xx，1965年1月17日生，无业，现暂住xx镇牛场街照顾2个女儿读书；大女儿陈xx，10岁，小女儿陈x，6岁，均在xx小学就读。

家有破烂木房一栋，很少居住，在外租房生活居多，家庭经济状况较为困难。

悔罪表现罪犯陈某某有犯罪前科，本次再犯，其主观上应无悔罪表现。

据陈某某妻子所述，陈某某家中经济困难，生活压力较大，又无稳定收入，可能是迫于生计才去盗窃的。

社区矫正条件1、罪犯陈某某性格温和，与家庭和邻里相处融洽，和社会闲杂人员无来往。

但其犯罪前科，80年代因打架斗殴在监狱服刑了9年。